Ethique médicale

Dans le vocabulaire courant déontologie, éthique et morale sont souvent employée de façon indifférenciée . Cependant l’éthique et la morale ne sont pas des obligations juridiques mais des principes généraux visant à guider les comportements individuels dans le respect de valeurs collectives. De son côté la déontologie fait référence à des règles professionnelles concrètes et obligatoires encadrant la prise de décisions complexes inhérentes à une activité professionnelle précise.

Étant donné le pouvoir dont disposent les médecins sur la vie et la mort des patients, ainsi que sur leur santé et intégrité physique et mentale, la réflexion sur les dilemmes éthiques inhérents à l’activité médicale s’est développée depuis l'Antiquité. Le célèbre serment d'Hippocrate rédigé au IV siècle av. J.-C., est l’un des codes d’éthique médicale les plus anciens et le plus connu.

Le terme de déontologie médicale est plus souvent utilisé dans le droit national ou la sanction disciplinaire est assurée par les différents conseils de l’Ordre professionnel. Le terme d’éthique médicale prévaut au niveau international puisqu’il n’existe pas d’organisme disciplinaire des professions médicales à ce niveau

Au fil du temps, ces règles professionnelles ont été renforcées pour limiter l'implication des médecins dans des formes extrêmes et totalitaires de contrôle social et de violence politique. La Seconde Guerre mondiale, par exemple, a révélé l'implication des médecins dans les politiques de torture et d'eugénisme. Depuis, l'utilisation politique abusive de l'internement et du traitement psychiatrique comme outil de contrôle de l'esprit et du corps a également été établie dans des environnements politiques coercitifs. Loin d'être un phénomène isolé imputable à la barbarie ou à la dictature, les études et la pratique historique ont montré que l'utilisation abusive des connaissances et du personnel médical est une tentation constante, notamment dans les situations de détention et de conflit armé. L'implication de médecins militaires et civils dans des actes de torture et des traitements dégradants infligés à des détenus dans le cadre de la « guerre contre le terrorisme » et d'autres conflits armés qualifié ou non d’antiterroristes a permis de prendre conscience de la nature et de l'ampleur du phénomène.

Cela a conduit à l'adoption de règles internationales supplémentaires qui vont au-delà du cadre national habituel de l'éthique médicale afin de traiter les situations particulières de vulnérabilité et les dilemmes éthiques qu'elles posent. Ces règles ont deux objectifs complémentaires : protéger l'intégrité du patient contre les abus des médecins et protéger l'autonomie de décision des médecins contre les pressions sociales, politiques ou militaires.

En plus des principes généraux de l'éthique médicale internationale (I),l’association médicale mondiale a également adopté des règles spécifiques pour des répondre aux enjeux éthiques de certaines pratiques médicales telles que la recherche médicale et de certaines situations dans lesquelles un médecin est confronté à des obligations contradictoires telles que défendre les intérêts individuels du patient contre d'autres exigences collectives sanitaires ou sécuritaires C’est notamment le cas concernant la gestion du secret médical dans le contexte d’obligations de notification aux autorités nationales et l'engagement éthique des médecins contre la torture les mauvais traitement en détention.

Des règles internationales ont également été adoptées par les Etats pour renforcer le contenu et le respect de de l'éthique médicale dans les situations spécifiques ou la vulnérabilité du personnel médical et des patients est maximale. Il s’agit notamment des situations de conflit armé (II) et de détention notamment face au risque de mauvais traitements ou de torture (III).

Les règles du Droit international humanitaire et celles adoptées par l’ONU imposent des obligations spécifiques concernant les activités médicales en situation de détention et de conflit armés. Ces règles s’ajoutent aux principes d’éthique professionnelle.

Les sanctions pour violation de l'éthique médicale peuvent prendre diverses formes (IV). Le respect des règles générales de l'éthique médicale est généralement contrôlé par les organisations médicales professionnelles, qui sont chargées d'enquêter sur d'éventuels manquements et d'imposer des sanctions disciplinaires, y compris le retrait du droit d'exercer la médecine. Ces décisions donnent lieu à l'indemnisation des victimes devant les tribunaux civils.

Certains manquements graves à l'éthique médicale peuvent également constituer des crimes susceptibles d'être poursuivies devant les juridictions pénales nationales ou internationales. C'est notamment le cas dans les situations de complicité et de participation des médecins à la torture et autres mauvais traitements ainsi que pour certaines formes d’expérimentation médicales. Dans les situations de conflit armé, certains manquements aux règles d'éthique médicale peuvent également constituer des crimes de guerre.

➔Torture et traitements cruels inhumains et dégradants; Crime de guerre-Crime contre l’humanité; Detention; Compétence universelle; Mission médicale

I. Les principes internationaux d'éthique médicale

Il n'existe pas de convention internationale contraignante pour les États qui réglemente le contenu de l'éthique médicale en temps de paix. Cette question est réglée dans le cadre des associations nationales et internationales de professionnels de la santé.

Le contenu des différents codes nationaux d'éthique médicale peut varier, mais les principes fondamentaux sont similaires dans tous les pays. Ils s'articulent autour de quatre grands principes éthiques qui sont:

La bienfaisance (pour le patient), la non-malfaisance (ne pas nuire au patient), l'autonomie (du patient) et la justice (l'équité).

Le consentement éclairé, la divulgation de la vérité et la confidentialité découlent directement de ces quatre obligations morales des médecins, qui sont sans réserve et universellement acceptées. Elles forment le cadre dans lequel les principes moraux sont traduits en un ensemble de devoirs moraux et de vertus du médecin, reflétés dans le serment d'Hippocrate. Ils fournissent également des conseils dans des situations spécifiques où il faut concilier la mise en œuvre pratique d'autres principes potentiellement concurrents ou d'exigences légales contradictoires .

Les principes généraux d’éthiques médicale font l’objet de consensus international anciens traduit notamment par

• Le Code de Nuremberg de 1947, concernant l'éthique médicale et en particulier les expérimentations sur les êtres humains ;
• La Déclaration de Genève de 1948 qui proclame solennellement l'engagement du médecin ;

Ces principes sont aujourd’hui rassemblés dans plusieurs documents et déclarations de l’Association Médicale Mondiale (AMM) dont le Code international d’éthique médicale. Ceux-ci inclus notamment la question de l’obligation de soin, du consentement éclairé, du secret médical.et de l’intérêt supérieur du patient (a). Il existe aussi des principes éthiques relatif à des situations particulières telles que la recherche médicale (b) Les règles d’éthique médicales sont également adaptées sur le plan religieux par les organisations régionales islamiques (c).

L’AMM également adopté des déclarations spécifiques sur les règles d’éthique médicale applicables aux situations de torture et de mauvais traitement est réglementées par le droit international Ces règles éthiques sont complétées par le droit international humanitaires et d'autres règles et conventions internationales qui réglementent l’activité médicale dans ces situations de conflits armés, de détention et de torture (infra II et III).

A. Le Code international d’éthique de l’'Association médicale mondiale (AMM)

l’'Association médicale mondiale (AMM)a rédigé et adopté en novembre 1983 un Code international d'éthique médicale (CIEM), amendé en 2006 et en 2022, qui définit le consensus sur les principes fondamentaux de l'éthique médicale. Ce document complète les règles nationales et celles contenues dans les textes internationaux antérieurs, tels que :

Le dernier CIEM, adopté par l'AMM en 2022, démontre le large consensus atteint par les membres de l'AMM représentant plus de 10 millions de médecins dans le monde. Ses principes apportent un contenu international et interculturel fort au langage de l'éthique médicale partagé par les médecins et les patients du monde entier avec des perspectives morales et culturelles différentes.

La mise à jour de 2022 illustre le renforcement de certains principes fondamentaux et non controversés ainsi que la nécessité de discuter et d'ajouter de nouvelles règles pour mieux encadrer d'autres principes plus controversés et litigieux.

Le CIEM 2022 se compose d'un préambule et de 40 paragraphes répartis comme suit : 12 principes généraux (paragraphes 1-12) ; 17 devoirs envers le patient (paragraphes 13-29) ; 3 devoirs envers les médecins, les professionnels de la santé, les étudiants et les autres personnels (paragraphes 30-33) ; 5 devoirs envers la société (paragraphes 34-38) et 2 devoirs en tant que membre de la profession médicale (paragraphes 39-40 ).

Le préambule précise que les normes et standards éthiques, légaux et réglementaires nationaux, ainsi que les normes et standards internationaux, ne doivent pas diminuer l'engagement du médecin à respecter les principes éthiques énoncés dans le présent Code. Il établit ainsi la primauté du principe de l'autonomie du personnel médical face à des lois, règlements ou exigences contraires aux règles d'éthique médicale adoptées par les professionnels au niveau international.

Parmi les différents principes, certains revêtent une importance accrue dans le contexte de l'action humanitaire, où le déséquilibre relationnel entre le médecin et le patient est exacerbé et où le cadre juridique national de protection des droits de l'homme n'est pas fiable.

1. L’Obligation de soins :

L'obligation de fournir des soins médicaux compétents, opportuns et compatissants à ceux qui en ont besoin, sans discrimination fondée sur l'âge, la maladie, la croyance, l'origine ethnique, le sexe, la nationalité, l'affiliation politique, la race, la culture, l'orientation sexuelle, le statut social ou tout autre facteur, est liée à l'obligation de respecter la vie et de considérer les soins d'urgence comme un devoir humanitaire. (paragraphes 1 et 2). Cette obligation éthique se retrouve également en droit pénal dans le délit de non-assistance à personne en danger. Le devoir de fournir des soins médicaux oblige les médecins à agir dans l'intérêt exclusif du patient.

2. Le respect du consentement éclairé du patient et le principe de l'autonomie et de la dignité du patient:

Ce principe est essentiel pour maintenir la confiance des patients et du public dans leurs relations avec les médecins. (paragraphes 13, 15-19 et 37). L'obligation d'informer le patient, d'obtenir et de respecter son consentement avant tout acte de soins est d'une importance capitale pour protéger l'équilibre de la relation entre le médecin et le patient et pour garantir le respect de la dignité du patient. Cette obligation relativise le pouvoir du médecin sur le patient.

Bien que le médecin doive toujours agir dans l'intérêt du patient, il ne peut se substituer à lui et décider de ce qu'il veut. Cette obligation est bien définie dans la plupart des législations nationales et peut donner lieu à une indemnisation du patient devant les tribunaux. La mise en œuvre du respect du consentement éclairé du patient a fait l'objet de nouveaux développements dans le CIEM 2022 pour s'adapter aux situations où le patient a une capacité limitée à comprendre et à prendre une décision en toute connaissance de cause. Dans ces situations, le médecin doit impliquer le représentant de confiance du patient, s'il est disponible, pour prendre des décisions conformes aux préférences du patient si elles sont connues ou peuvent être raisonnablement déduites. Si les préférences du patient ne peuvent pas être établies, le médecin doit prendre des décisions dans l'intérêt supérieur du patient et dans le respect de toutes les autres règles éthiques (paragraphes 16-19). Le CIEM 2022 a également précisé que le consentement du patient est requis à chaque étape des soins médicaux et qu'il peut être refusé par le patient à tout moment. (paragraphe 15).

Lorsque le patient ne peut donner son consentement pour des raisons médicales ou juridiques (mineurs ou patients inconscients) ou lorsque le consentement ne peut être donné librement (prisonniers), le médecin est responsable de la nature éthique de la décision et de l'acte médical. Les critères éthiques peuvent aller au-delà ou être contraires aux exigences légales ou administratives. La gestion de cette double obligation relève de la responsabilité du médecin et est régie par des principes éthiques spécifiques (infra, sections II et III).

3. Le secret médical :

Selon la Déclaration de Genève de 1948, le devoir de secret médical est un impératif éthique qui lie le médecin au patient même après la mort de ce dernier. Cependant, dans la formulation choisie par le CIEM en 2006, ce devoir avait perdu son caractère absolu et a donc été amendé en 2022 pour retrouver sa valeur stricte. Le CIEM de 2006 indiquait qu'il était conforme à l'éthique médicale de divulguer des informations confidentielles si le patient y consentait ou s'il existait un risque dangereux, réel et imminent pour le patient ou pour autrui et que ce risque ne pouvait être écarté que par une violation de la confidentialité. Cette formulation prêtait à trop de confusion avec le système de déclaration obligatoire prévu par certaines législations nationales pour les cas médicaux répertoriés tels que les blessures par balle et les violences intentionnelles, y compris les violences sexuelles ou les abus sur mineurs, ainsi que pour certaines maladies transmissibles graves.

Dans ces cas, la transmission d'informations normalement protégées par le secret médical est faite aux autorités judiciaires ou policières et est justifiée par des considérations de protection judiciaire du patient, d'ordre public ou de lutte contre l'impunité. Ces cas créent un risque important d’atteinte au principe du secret médical. Pour éviter ce risque il faut s’assurer que le médecin peut maintenir les deux autres obligations éthiques : agir dans le meilleur intérêt du patient et avec son consentement ou dans le cadre éthique du consentement pour les patients qui ne sont pas en mesure de décider. Il faut aussi s’assurer qu’il ne sera pas sanctionné s’il refuse la transmission d’information sur des critères d’éthique médicale. Si ces deux conditions sont réunies, l’obligation de transmission d’information prévue par la loi ne modifie pas le cadre éthique du soin mais vise à protéger le médecin contre les poursuites judiciaires intentées par le patient ou son représentant. Dans le cas contraire, l’obligation de notification aux autorités est en conflit avec les règles d’éthiques médicales et le médecin risque d’être sanctionné pour avoir agi conformément à l’éthique médicale. Ce risque existe dans certaines lois ou réglementations nationales controversées. L'analyse comparative des législations nationales sur le signalement obligatoire a montré qu'elles peuvent avoir un impact négatif sur l'accès aux soins de santé et sur la prise en charge médicale éthique des victimes de violence, y compris dans les situations de conflit armé.

Pour limiter ce risque, la version révisée de 2022 de le CIEM a renforcé la formulation de la règle concernant le secret médical. Cette règle s'applique toujours après le décès d'un patient. Les justifications potentielles spécifiques pour rompre la confidentialité sont limitées à des « cas exceptionnels, lorsque la divulgation est nécessaire pour sauvegarder une obligation éthique importante et primordiale » (paragraphe 22). La justification ne se réfère plus de manière générale à une menace pour le patient ou d'autres personnes, qui peut être couverte par des obligations légales nationales. La décision du médecin ne peut être fondée que sur des motifs éthiques, et non sur le respect de la loi.

Lorsque les obligations de transmission d’information sont justifiées par des considérations de santé publique, elles sont généralement destinées aux autorités sanitaires et peuvent être mise en œuvre en préservant l'anonymat du patient. Ce type de déclaration médicale peut être conforme à l'éthique médicale internationale telle que définie par le CIEM (paragraphes 37 et 38)).

Le principe de la confidentialité médicale peut être menacé par l’existence d’obligations contradictoires pour le médecin. Le conflit entre ces obligations doit être résolue que sur la base d'autres critères éthiques (infra, section III.2 b et encadré sur la confidentialité médicale). Si la divulgation de certaines informations est de nature a causer un préjudice au patient, le médecin a l'obligation éthique de respecter la confidentialité et d'agir dans le meilleur intérêt du patient. Si la non-divulgation peut causer un préjudice important à une autre personne, le médecin doit néanmoins obtenir le consentement du patient. Dans tous les cas, le médecin doit informer à l'avance le patient de la nature et de l'étendue de toute obligation de divulgation et obtenir son consentement pour une telle interaction (paragraphe 23). Les cas éthiques exceptionnels sont ceux où l'intérêt supérieur du patient peut différer de la décision et du consentement du représentant du patient, ou lorsque le consentement n'est pas possible.

La plupart des législations nationales autorisent une telle autonomie éthique pour la décision du médecin. De nombreuses juridictions autorisent les médecins à signaler les cas, plutôt qu'elles ne les y obligent. L'objectif principal est de protéger le médecin contre les plaintes du patient ou de son représentant dans de tels cas, et aucune sanction n'est prévue à l'encontre des médecins qui ne signalent pas un cas. D'autres lois nationales restreignent l'autonomie éthique des médecins.

Dans les situations de conflits armés, le droit international humanitaire (DIH) adoptés par les Etats renforce les règles relatives au secret médical (voir II.4).

Il est important que les médecins puissent se référer aux normes professionnelles internationales d'éthique médicale et aux règles du droit international pour limiter l’application de règles nationales contradictoires.

4. Agir dans l’intérêt supérieur du patient : 

L'obligation d'agir dans l’intérêt supérieur du patient implique l'obligation d'adresser le patient à une personne compétente lorsque le cas médical dépasse ses propres capacités professionnelles. Il est également interdit de fournir un traitement dont les effets négatifs l'emportent sur les avantages thérapeutiques. Cette obligation régit également la possibilité de passer outre le consentement et interdit l'expérimentation médicale à moins qu'elle ne soit dans l'intérêt direct du patient, que l'équilibre entre les risques et les bénéfices attendus soit positif et que le consentement libre et éclairé du patient ait été obtenu (paragraphe 14 et 20 du CIEM).

La version 2022 de le CIEM inclut une obligation éthique explicite supplémentaire selon laquelle le personnel médical ne doit jamais participer à des actes de torture ou à d'autres pratiques et châtiments cruels, inhumains ou dégradants, ni les faciliter (paragraphe 10). L’existence de cette règle éthique est particulièrement utile dans les pays où les médecins sont tenus par la loi de participer à la surveillance des procédures répressives de l'État. La version 2022 modifie également le cadre éthique de l'objection de conscience des médecins pour y inclure l'impact sur les patients ayant des convictions de conscience contradictoires. Elle affirme que l'objection de conscience du médecin à une procédure médicale légale ne peut être exercée que si le patient individuel n'est pas lésé ou discriminé et si sa santé n'est pas mise en danger (paragraphe 29).

Ces principes éthiques internationaux sont destinés à être incorporés dans les codes d'éthique nationaux des professionnels de la santé afin d'harmoniser et de préserver la qualité et l'indépendance des soins médicaux contre les interférences et les pressions extérieures (paragraphes 39-40). Ils sont aussi parfois incorporés dans les lois nationales, ce qui les rend juridiquement contraignants.

A l'exception des actes de premiers secours (dits actes de samaritains), es médecins ne peuvent exercer la médecine que dans le pays où ils sont inscrits à l'ordre des médecins, L'exercice de la médecine dans un pays étranger doit respecter les règles et conditions fixées par ce pays. Les médecins travaillant à l'étranger, notamment dans un cadre humanitaire, restent soumis à une double exigence de respect de la déontologie de l'ordre des médecins de leur pays d’origine et des lois et règles déontologiques du pays dans lequel ils travaillent.

L'AMM a adopté plusieurs déclarations dans le domaine de la recherche médicale .

B. Les règles éthiques applicables la recherche médicale

L'AMM a adopté les déclarations suivantes concernant la recherche médicale et les droits des patients :

• La Déclaration d'Helsinki de l'AMM adoptée en 1964 et amendée en dernier lieu en 2013 sur les principes éthiques de la recherche médicale impliquant des sujets humains, amendée en 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008 et 2013 (infra, encadré sur les règles éthiques dans le domaine de la recherche médicale) 
• La Déclaration de Taipei de l'AMM adoptée en 2002 sur les considérations éthiques concernant les bases de données de santé et les bio banques ; 
• La Déclaration de Lisbonne de l'AMM sur les droits du patient, adoptée en 1981, amendée en 1995 et réaffirmée en 2005 et 2015.

C. Les autres associations médicales internationales

Outre l'AMM, il existe plusieurs associations internationales et régionales représentant les différentes professions de santé, telles que l'Association mondiale de psychiatrie et le Conseil international des infirmières.

Au niveau régional, l'Organisation islamique des sciences médicales et la Fédération des associations médicales islamiques élaborent des règles éthiques appropriées à leurs activités ou à leurs mandats. Le Code islamique d'éthique médicale et sanitaire, également connu sous le nom de Déclaration de Koweït, a été adopté en 1981 par la première Conférence internationale sur la médecine islamique. Il a été révisé et élargi en 2004 par l'Organisation islamique des sciences médicales .

Dans les situations de conflit armé (II), de détention et de torture (III), l’éthique médicale est aussi protégée par des textes internationaux adoptés par les Etats. Ces textes renforcent et complètent les principes éthiques. Il est important que les médecins puissent se référer à ces textes internationaux en plus des règles professionnelles contenues dans le code international d’éthique.

II. Règles d'éthique médicale applicables dans les situations de conflit armé 

Le droit international humanitaire conventionnel et coutumier (DIH, DIHC) contiennent de nombreuses dispositions visant à sauvegarder l'éthique médicale dans les situations de conflit armé et de détention, où l'indépendance des médecins peut être compromise par les parties au conflit et leurs acteurs armés. Ces règles affirment l'impératif juridique et éthique de fournir des soins médicaux à tous les blessés et malades sans discrimination, y compris ceux qui sont associés à l'ennemi (1 ). Le non-respect des principes d’éthique médicale constitue une violation du DIH (2). Ces règles affirment l'autonomie des services et du personnel médicaux, leur protection contre les ingérences militaires et leur immunité contre les sanctions (3). Elles renforcent l’exigence concernant le respect du secret médical en situation de conflit (4).

Dans les situations de conflit armé, le droit international humanitaire établit l'impératif de protéger les blessés et les malades et de leur fournir des soins médicaux sans discrimination et sans délai, conformément à l'éthique médicale. Cette exigence est au cœur du droit international humanitaire depuis la première convention de Genève de 1864. Le DIH ne donne pas de définition précise du contenu de l'éthique médicale, mais plusieurs articles font référence à la protection de la mission médicale, qui s'articule autour de deux axes. Le premier exige la protection et le soin des blessés et des malades et interdit tout acte non conforme à l'éthique médicale (1). Les violations graves de ces règles fondamentales de l'éthique et des devoirs médicaux peuvent être assimilées à des crimes de guerre (2). Le second protège l'indépendance et l'autonomie des médecins, qui doivent à leur tour défendre le caractère éthique, neutre et impartial des structures, unités et activités médicales (3). L'indépendance des médecins est soutenue en particulier par une protection renforcée du secret médical (4).

1. Obligation de soigner et de protéger les blessés et les malades

La protection de la mission médicale dans les conflits armés est l'un des éléments les plus importants du droit international humanitaire coutumier et conventionnel. Historiquement, l'adoption de la première Convention de Genève en 1864, sous les auspices d'Henry Dunant, visait à réglementer les soins médicaux aux blessés et aux malades sur le champ de bataille. Le DIH impose que nul ne peut être laissé intentionnellement sans assistance ou soins médicaux.

Le refus d'assistance ou la discrimination dans la fourniture de soins médicaux sont strictement interdits. L'article 3 commun aux quatre conventions de Genève - applicable en toutes circonstances et en tout temps - stipule que les blessés et les malades doivent être recueillis, soignés et traités avec humanité et dignité, sans discrimination de race, de religion, de croyance, de sexe, de naissance, de fortune ou d'autres critères analogues. Cette obligation a été renforcée en 1977 par les deux protocoles additionnels aux conventions de Genève applicables aux conflits armés internationaux (GPI) et non internationaux (GPII). Ces protocoles stipulent que tous les blessés, malades et naufragés, quelle que soit la partie au conflit à laquelle ils appartiennent, doivent être respectés et protégés. Cela signifie que le traitement des blessés et des malades de l'ennemi est non seulement obligatoire, mais aussi neutre en vertu du droit international humanitaire et ne peut être considéré comme un acte inamical ou hostile. Les blessés et les malades sont considérés par le DIH comme hors de combat et doivent en toutes circonstances être traités avec humanité et recevoir, dans toute la mesure du possible et avec le moins de retard possible, les soins médicaux et l'attention qu'exige leur état. Aucune distinction ne peut être faite entre eux pour des raisons autres que médicales (GPI, art. 10, GPII, art. 7).

La règle 110 du CIHL rappelle que les blessés et les malades ont le droit d'accéder à des soins médicaux, sans distinction de motifs autres que médicaux. Cette règle s'applique dans les conflits armés internationaux et non internationaux.

En ce qui concerne l'interdiction de la discrimination dans la fourniture de soins médicaux, le CIEM affirme que le médecin doit pratiquer la médecine sans parti pris ni comportement discriminatoire fondé sur des critères non médicaux. Il précise que les médecins ont un double devoir : donner la priorité aux soins individuels des patients conformément aux normes médicales et contribuer au bien-être de la société. Ils doivent fournir des soins impartiaux, répondre aux besoins de santé des patients sans discrimination fondée sur divers facteurs. (Ce code n'est pas contraignant pour les États en tant que tel, mais sa valeur juridique dans les situations de conflit armé est soutenue par l'obligation de respecter l'éthique médicale, comme le prévoient le droit international humanitaire conventionnel et coutumier.

2. Les infractions graves du droit international humanitaire

Pour appuyer l'obligation médicale de soigner tous les blessés et les malades dans le respect des règles d’éthique médicale, le droit international humanitaire inclut certaines violations connexes dans la catégorie des infractions graves au droit international humanitaire équivalant à des crimes de guerre, qui peuvent être poursuivies en vertu du statut de Rome de la Cour pénale internationale (CPI) ou devant les tribunaux nationaux dans le cadre du système de compétence universelle.

• L'homicide intentionnel, la torture ou les traitements inhumains, y compris les expériences biologiques, et le fait de causer intentionnellement de grandes souffrances ou de porter des atteintes graves à l'intégrité physique ou à la santé, commis à l'encontre de personnes protégées par les conventions de Genève, y compris les blessés et les malades, constituent des infractions graves au droit international humanitaire (CGA, article 50). 

Cette interdiction pénale a été précisée en 1977 par l'article 11 du protocole additionnel I, qui dispose que :

1. La santé physique ou mentale et l'intégrité des personnes qui sont au pouvoir de la partie adverse ou qui sont internées, détenues ou privées de liberté [pour des raisons liées au conflit] ne doivent pas être mises en danger par des actes ou omissions injustifiés. En conséquence, il est interdit de soumettre les personnes visées au présent article à des actes médicaux qui ne sont pas indiqués par l'état de santé de la personne concernée et qui ne sont pas conformes aux normes médicales généralement admises qui seraient appliquées dans des circonstances médicales similaires à des personnes qui sont ressortissantes de la partie qui procède à l'acte et qui ne sont en aucune manière privées de liberté. 

2. Il est en particulier interdit de procéder, même avec leur consentement, sur ces personnes :

a) à des mutilations physiques ;

b) à des expériences médicales ou scientifiques ;

c) au prélèvement de tissus ou d'organes en vue d'une transplantation, sauf lorsque ces actes sont justifiés conformément aux conditions prévues au paragraphe 1.

3. Il ne peut être dérogé à l'interdiction énoncée au paragraphe 2 c) que dans le cas de dons de sang destinés à la transfusion ou de dons de peau destinés à la greffe, à condition qu'ils soient effectués de manière volontaire, sans contrainte ni incitation, et uniquement à des fins thérapeutiques, dans des conditions conformes aux normes médicales généralement acceptées et à des contrôles destinés à protéger le donneur et le receveur . »

• L'abstention intentionnelle de soins a également été ajoutée aux violations graves énumérées dans le même article, qui prévoit que :

« Tout acte ou omission intentionnel qui met gravement en danger la santé physique ou mentale ou l'intégrité d'une personne qui se trouve sous l'autorité d'une Partie autre que celle dont elle dépend et qui viole l'une des interdictions énoncées aux paragraphes 1 et 2 ou ne satisfait pas aux exigences du paragraphe 3 constitue une infraction grave au présent Protocole. » (GPI, art 11(4)).

Ces violations graves du droit international humanitaire constituent des crimes de guerre passibles de poursuites pénales nationales ou internationales, qu'elles aient été commises dans le cadre de conflits armés internationaux ou non internationaux en vertu des articles 8(2)(a)(ii) et (iii) ; 8(2)(b)(x) et (xxi) ; 8(2)(c)(i), (ii) et 8(2)(e)(vi) du Statut de la Cour pénale internationale.

En effet, l'article 3 commun, qui s'applique aux conflits armés non internationaux, impose le soin des blessés et malades sans distinction. Il interdit également les atteintes à la vie et à la personne, en particulier le meurtre sous toutes ses formes, les mutilations, les traitements cruels et la torture, ainsi que les atteintes à la dignité de la personne, notamment des blessés et des malades. Les décisions des tribunaux pénaux internationaux ont reconnu que les violations de l'article 3 commun constituaient des infractions graves au droit international humanitaire et des crimes de guerre .

Ces interdictions, ainsi que l'obligation de protéger les blessés et les malades, font désormais partie du DIHC, qui s'applique tant dans les conflits armés internationaux que non internationaux.

La règle 90 du DIHC confirme l'interdiction de la torture, des traitements cruels ou inhumains et des atteintes à la dignité de la personne. La règle 92 confirme que « les mutilations, les expériences médicales ou scientifiques ou toute autre procédure médicale non indiquée par l'état de santé de la personne concernée et non conforme aux normes médicales généralement acceptées sont interdites ».

➔ Blessés et malades ; crimes de guerre/crimes contre l'humanité ; Garanties fondamentales ; Mauvais traitements ; Torture

3.  Protection de l'indépendance du médecin et de ses activités médicales dans le DIH

Le DIH établit des règles claires pour protéger l'indépendance du personnel médical dans la conduite de ses activités médicales, et donc pour préserver sa capacité à respecter et à défendre l'éthique médicale contre les pressions extérieures. Ces règles sont considérées comme des règles coutumières du DIH qui s'appliquent de façon identique aux conflits armés internationaux et non internationaux :

 a. L'obligation de respecter et protéger le personnel médical et religieux

Le personnel médical et religieux doit être respecté et protégé. Il doit bénéficier de toute l'assistance disponible pour accomplir ses tâches et ne doit pas être contraint d'accomplir des tâches incompatibles avec sa mission humanitaire (GPI, art. 15, GPII, art. 9(1)).

Les règles 25 et 28 du DIH confirment l'obligation de respecter et de protéger le personnel médical et les unités et services médicaux en toutes circonstances.

b. L’obligation de soigner sans discrimination

Aucune distinction fondée sur des critères autres que médicaux ne peut être faite dans le soin apporté aux blessés et malades par le personnel médical et toute autre personne (GPI art.10.2). Il ne sera pas exigé du personnel médical que sa mission s’accomplisse en priorité au profit de qui que ce soit, sauf pour des raisons médicales (GPII, art. 9(2)).

c. Immunité et impunité médicales

L’immunité et l’impunité du personnel engagé dans des activités médicale conformes à la déontologie sont clairement affirmées par le droit international humanitaire et coutumier applicable dans les conflits armés internationaux et non internationaux. Le DIH conventionnel impose pour cela deux interdits complémentaires :

• Il affirme que--« Nul ne peut être puni pour avoir exercé une activité de caractère médicale conforme à la déontologie quels qu’aient été les circonstances et les bénéficiaires de cette activité »(GPI, art. 16(1), GPII, art. 9(2)). 16(1), GPII, art. 10(1)).
• Il prévoit aussi que : « Les personnels exerçant une activité à caractère médical ne peuvent être contraintes d'accomplir des actes ou d’effectuer des travaux contraires à la déontologie ou aux autres règles médicales qui protègent les blessés et les malades, ou aux dispositions du DIH, ni de s'abstenir d'actes exigés par ces règles et dispositions » (GPI, art. 16(2), GPII, art. 10(2)).

Le DIH coutumier confirme ces deux principes selon lesquels : « il est interdit de punir une personne pour avoir accompli des activités médicales conformes à la déontologie ou de contraindre une personne exerçant une activité de caractère médical à accomplir des actes contraires à la déontologie » (DIHC, règle 26)

Ces règles ont été solennellement réaffirmées par le Conseil de sécurité des Nations unies (CSNU) dans la résolution 2286, adoptée en 2016 à la suite d'attaques contre des hôpitaux. Ceci est particulièrement important en ce qui concerne le respect du secret médical par les médecins et la règle de non-punition.

4. Le Secret médical renforcé : en situation de conflit armé

Le respect du secret médical est une règle fondamentale de l'éthique médicale qui s'applique en tout temps (supra, section I). En situation de conflit armé, le renforcement du secret médical qui entoure la confidentialité de la relation médecin-malade est un aspect important de la protection de la mission médicale par le DIH. Ce renforcement cherche à tenir compte de la vulnérabilité particulière des patients et des soignants et de leur besoin accru de protection dans les situations de conflit armé et de détention. Ce renforcement s’appuie d’une part sur le rappel de la primauté des règles éthiques du secret médical vis-à-vis des autres obligations légales (a) et d’autre part sur l’interprétation stricte des exceptions au secret médical par le DIH (b)

a. La primauté des règles d’éthique médicale sur les règles contraires

En temps de paix, le secret médical peut être limité par les obligations médico-légales prévues par le droit national. Celles-ci peuvent obliger les médecins à signaler aux autorités certaines maladies infectieuses ou des cas de violence, tels que les victimes de coups de feu, les victimes de violences sexuelles et les enfants qui ont été abusés ou maltraités. Cependant, les règles du droit international humanitaire, et en particulier celles relatives au devoir de respecter l'éthique médicale, placent le principe du secret médical au-dessus de toute autre règle contradictoire.

Ainsi, le secret médical ne peut être levé par le médecin que si trois conditions éthiques cumulatives sont réunies :

1.la décision est dans le meilleur intérêt du patient, 

2. la décision ne cause pas de préjudice au patient, et

3. la décision est faite avec l’accord et le consentement libre et éclairé du patient .

La levée du secret médical à la demande des autorités nationales ou sous mandat judiciaire ne doit pas échapper au respect de cette règle. L’obligation judiciaire ne délivre pas le médecin de son obligation de prendre une décision basée sur les trois critères éthiques mentionnés ci-dessus. Elle le protège contre une éventuelle plainte du patient ou de ses ayants droits.

Même dans le cas de poursuites pour les crimes les plus graves, le règlement de procédure et de preuve de la CPI protège le secret médical et ne considère pas comme admissibles les informations obtenues en violation de ce secret, à moins que le patient n'y consente (règle 73 du règlement de procédure et de preuve de la CPI).

b. L’interprétation stricte des exceptions au secret médical prévues par le DIH

Les règles du DIH concernant la protection du secret médical sont plus détaillées pour les situations de conflits armés internationaux que celles de conflits armés non internationaux. On ne peut pas en déduire que ces règles ne s’appliquent pas dans les CANI. Au contraires les règles les plus détaillées des CAI doivent être interprétées et appliquées par analogie aux CANI pour respecter l’esprit du DIH sur ce sujet et l’obligation générale d’interpréter de façon stricte toute exception spéciale à un principe général tel que celui du secret médical.

Dans les situations de conflits armés internationaux, le DIH établit comme principe absolu le respect du secret médical vis-à-vis de la partie adverse au conflit armé. Il prévoit qu'aucune personne exerçant des activités médicales ne sera contrainte de divulguer des informations concernant les blessés et les malades qui sont ou ont été sous ses soins, si elle considère que ces informations peuvent porter préjudice au patient ou à sa famille.

Le DIH n'autorise qu'une seule exception à cette règle. Cette exception concerne les demandes d’informations qui émanent des autorités de la partie au conflit à laquelle appartient le médecin et qui concernent l'obligation légale de communiquer les maladies transmissibles (GPI, art. 16(3).

Dans les situations de conflit armé non international, la partie non étatique au conflit ne bénéficie pas des mêmes droits que l'État. Néanmoins, le DIH rappelle que seule la loi peut limiter le principe du secret médical. Le Protocole additionnel II de 1977 stipule que « les obligations professionnelles des personnes exerçant des activités médicales en ce qui concerne les renseignements qu'elles peuvent acquérir sur les blessés et les malades dont elles s'occupent doivent être respectées, sous réserve de la législation nationale ». (GPII, art. 10(3)). Il affirme également que « sous réserve de la législation nationale, aucune personne exerçant des activités médicales ne peut être sanctionnée de quelque manière que ce soit pour avoir refusé ou omis de donner des informations concernant les blessés et les malades qui sont ou ont été sous ses soins ». (GPII, art. 10(4)).

Dans les conflits armés internationaux ou non-internationaux, le respect de l'éthique médicale doit primer sur les autres dispositions du droit national. En effet, en tant qu'autorité supérieure en la matière, le DIH prévoit qu'en aucun cas une personne ne peut être punie pour avoir exercé des activités médicales conformes à l'éthique médicale, quelle qu’aient été les circonstances ou les bénéficiaires de cette activité. (GPI, art. 16(1), GPII, art. 10(1 )).

Toutefois, dans une situation de conflit armé non international, une contradiction apparente subsiste dans l'article 10 du protocole additionnel II, entre l'interdiction absolue de punir le personnel médical pour des activités conformes à la déontologie (art. 10(1)) et la possibilité de sanctionner du personnel médical si cette possibilité -ci est prévue par la loi (art. 10(4) ).

Cette contradiction n’est qu’apparente puisqu’une lecture attentive montre que la sanction reste possible mais uniquement pour des comportements non conformes à l’éthique médicale. Le personnel médical qui refuse de transmettre des informations couvertes par le secret médical conformément aux règles éthiques ne doit donc être ni forcé ni puni.

Mais cette situation favorise les interprétations sécuritaires abusives de certains Etats et crée une incertitude juridique et pratique qui alimente la crainte chez certain personnels médicaux et la disparition du secret médical vis-à-vis des victimes de violence dans de nombreux contextes de conflit armé. Cette situation a un impact pratique sur le personnel médical mais aussi sur la sécurité, la confiance et l'accès aux soins des victimes de violence

Les obstacles concernant l’accès aux soins des victimes de violence dans les conflits armés sont encore exacerbés par la diversité des cadres nationaux, comme le montre un avis juridique sur l'obligation des professionnels de la santé de signaler les blessures par balle publié en 2019 par l'Institut suisse de droit comparé et le CICR. Ce rapport d'experts juridiques se fonde sur une étude des différentes dispositions relatives à la confidentialité et à la divulgation contenues dans la législation nationale de 22 pays. Ce rapport conclue que la seule généralisation que l'on puisse tirer de l'étude comparative des législation nationales est que l'existence d'une obligation de confidentialité entre le médecin et le patient est essentiellement universelle. Toutefois, les experts notent qu'il y a peu de cohérence entre les pays dans leur législation nationale - en termes de forme, de contenu, de portée, de limitations ou même d'existence de normes concernant le devoir de signalement et son interaction avec le devoir de confidentialité. Les experts ont également constaté que la manière d'équilibrer des règles contradictoires et concurrentes n'est pas très claire et qu'aucun pays ne prévoit ou ne dispose d'une procédure spécifique pour résoudre ces conflits. Ils ont confirmé que l'obligation de déclaration peut entrer en conflit à la fois avec le devoir de confidentialité et le devoir de traitement. Très peu de pays ont adopté une position claire sur le fait que le traitement médical d'urgence prime sur les obligations de signalement et que la police ne peut interférer avec le traitement médical ni même s'approcher d'une victime de coups de feu sans l'autorisation du médecin. Très peu de pays ont également intégré dans leur législation nationale l'immunité des médecins contre les sanctions prévues par le droit international humanitaire.

En 2020, un rapport conjoint de la Croix-Rouge britannique et du CICR sur le signalement obligatoire des violences sexuelles dans les conflits armés est parvenu à une conclusion similaire. Il affirme que si la déclaration obligatoire peut être bien intentionnée pour lutter contre l'impunité, prévenir de futurs crimes et protéger les victimes, elle est potentiellement incompatible avec le droit international et l'éthique médicale et crée des dilemmes juridiques et éthiques pour les prestataires de soins de santé. Il a également été constaté que la déclaration obligatoire des violences sexuelles peut entraver l'accès aux soins de santé et exposer tant les victimes que les professionnels de la santé à des préjudices supplémentaires.

La gestion juridique et éthique de ces obligations médicales duales et contradictoires est justement au cœur de la protection des activités médicales, en particulier dans les situations de conflit armé non international. En effet, dans de tels conflits, la fourniture de soins médicaux aux blessés et aux malades associés à des groupes armés non étatiques relève d'un mélange juridique dangereux entre le droit international humanitaire et le droit pénal national. Ce qui constitue une obligation légale et éthique du personnel médical en vertu du droit international humanitaire peut être criminalisé par le droit national, en particulier en ce qui concerne la fourniture de soins médicaux et l'établissement de rapports, si le groupe armé non étatique est considéré comme terroriste.

Ce risque a été au cœur des débats qui ont conduit à l'adoption de la résolution 2286 du Conseil de sécurité des Nations unies en 2016 pour mettre un terme aux diverses attaques menées contre des hôpitaux.

La résolution a rappelé les règles applicables du droit international humanitaire concernant la non-sanction de toute personne exerçant des activités médicales dans le respect de l'éthique médicale. Elle a également réaffirmé le devoir de veiller à ce que les personnes exerçant des activités médicales ne soient pas contraintes d'accomplir un travail contraire aux règles de l'éthique médicale ou à d'autres règles médicales dans la prise en charge des blessés et des malades. Cette formulation clarifie certaines interprétations controversées concernant le double devoir des médecins de respecter le secret médical mais dans les limites des obligations nationales relatives à la déclaration obligatoire des victimes de violence et des blessures par balle. La résolution ne fait intentionnellement aucune référence à la législation nationale et à la déclaration obligatoire, mais rappelle plutôt que les médecins ne peuvent agir contrairement aux règles éthiques et à l'intérêt supérieur du patient. Elle confirme ainsi les dispositions les plus protectrices du droit international humanitaire dans ce domaine et rappelle la non-sanction de toute personne qui exerce des activités médicales conformément à l'éthique médicale, sans subordonner cette non-sanction au respect de la législation nationale.

Les rappels au respect des cadres les plus progressistes du droit international humanitaire et de l'éthique médicale au plus haut niveau de l'organisation des Nations unies ne résolvent pas les problèmes pratiques créés par les législations nationales restrictives. En revanche, ils créent davantage d'espace et de légitimité pour contester et limiter leur impact négatif sur les soins médicaux dans les situations de conflit armé.

III. Règles d'éthique médicale applicables aux situations de détention et de torture 

L’association médicale mondiale a adopté des principes éthiques spécifiques applicables aux situations de torture (A) Des textes internationaux ont également été adoptés par les Etats sous les auspices de l’Organisation des Nations unies pour renforcer les règles d’éthiques médicales applicables aux situations de détention et de torture (B). Il s’agit notamment des Principes fondamentaux de l'éthique médicale applicables aux situations de détention (B.1), des Principes d'éthique médicale applicables au rôle du personnel de santé, en particulier des médecins, dans la protection des prisonniers et des détenus contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants (B.2) et du Manuel pour enquêter efficacement sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants et établir la réalité de ces faits, aussi connu sous le nom de protocole d’Istamboul (B.3)

Ces textes renforcent et complètent les principes éthiques professionnels. Il est important que les médecins puissent se référer à ces textes internationaux en plus des règles professionnelles contenues dans le code international d’éthique.

La participation active ou passive du personnel médical à des actes de torture ou à des traitements dégradants sur des personnes détenues ou autrement privées de liberté est une pratique avérée dans de nombreuses circonstances. Cette participation accroît le sentiment d'impuissance et de peur de la victime et renforce l'efficacité de la torture dans son objectif de détruire toute capacité de résistance physique ou morale d'un individu ou d'un groupe et de prolonger la douleur sans provoquer la mort.

Des règles d'éthique spécifiques aux situations de détention et de torture ont été élaborées pour limiter l'exposition du personnel médical et accroître sa résistance aux diverses formes de pression exercées par les forces de sécurité et autres acteurs militaires ou armés. De nombreuses études ont montré que le personnel médical est mal équipé, tant sur le plan professionnel que psychologique, pour refuser de participer à des pratiques que les autorités considèrent comme ne relevant pas du cadre de l’autonomie médicale. Certains médecins estiment qu'ils ne sont plus dans une relation thérapeutique avec le patient mais dans une interaction technique avec les autorités et que, par conséquent, les règles de l'éthique médicale ne s'appliquent pas. Or, dans certains pays, les lois nationales peuvent imposer aux médecins de superviser des procédures telles que la peine de mort, les mutilations physiques, les interrogatoires répressifs de prisonniers ou l'alimentation forcée de prisonniers en grève de la faim.

Cette situation a conduit l'AMM à développer des conseils éthiques spécifiques sur cette question dans quatre documents spéciaux (1). L’ONU a également adopté trois documents importants sur le rôle du personnel médical et le respect de l’éthique médicale dans les situations de détention et de torture (2)

A. Les règles spéciales adoptées par l’Association Médicale Mondiale (AMM) et les autres organisations médicales sur la torture

• La Déclaration de Tokyo de l'AMM. Elle est également connue sous le nom de « Directives à l'intention des médecins concernant la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants en relation avec la détention et l'emprisonnement ». Elle a été adoptée en 1975 et révisée en 2005, 2006 et 2016 ;

Elle interdit aux médecins d'approuver, de tolérer ou de participer à la pratique de la torture ou d'autres formes de procédures cruelles, inhumaines ou dégradantes, quel que soit le délit dont la victime est soupçonnée, accusée ou coupable, et quelles que soient les convictions ou les motivations de la victime, et dans toutes les situations, y compris les conflits armés et les guerres civiles ;

• La Déclaration de Hambourg de l'AMM concernant le soutien aux médecins refusant de participer à l'utilisation de la torture ou d'autres formes de traitements cruels, inhumains ou dégradants, adoptée en 1997, réaffirmée en 2007 et à nouveau légèrement révisée en 2017.

La Déclaration de Tokyo de l'AMM a été rejointe par des déclarations d'autres organisations médicales telles que l’association mondiale de psychiatrie et le Conseil international des infirmières :

• La Déclaration de Hawaï de 1977 de l'Association mondiale de psychiatrie (AMP) (mise à jour en 1983) ;
• La Déclaration de Madrid de 1996 et les sept directives générales de l'AMP réaffirmées en 1999, 2002, 2005 et 2011. Ces déclarations ont été remplacées par le Code d'éthique de l'AMP de 2020 ;
• La prise de position de 1975 du Conseil international des infirmières (CII) sur le rôle de l'infirmière dans les soins aux détenus et aux prisonniers (remplacée en 1998 par une autre prise de position du même nom, qui a été révisée en 2006 et 2011).

En 2022, l'AMM a décidé d'inclure ce sujet comme un devoir éthique permanent dans la version révisée de Code international d’éthique médicale (CIEM) : « [L]'infirmier ne doit jamais participer à des actes de torture ou à d'autres pratiques et peines cruelles, inhumaines ou dégradantes, ni les faciliter » (paragraphe 10).

Ces normes éthiques et le préambule de le CIEM selon lequel les normes nationales éthiques, légales et réglementaires ne doivent pas diminuer l'engagement des médecins envers les principes éthiques énoncés dans le CIEM, exercent une forte pression sur les médecins travaillant dans des pays où la législation nationale exige des médecins qu'ils s'engagent dans des pratiques coercitives. Cependant, l'AMM a décidé que l'intérêt de fournir une norme professionnelle internationale d'éthique médicale permettait de débattre des normes nationales conflictuelles.

La participation des médecins aux interrogatoires et aux mauvais traitements peut prendre de nombreuses formes, dont la plupart sont indirectes. Il peut s'agir de surveillance, d'observation, d'assistance, de communication d'informations médicales, d'administration de médicaments non justifiés par l'état de santé du patient et sans son consentement, de falsification de dossiers médicaux ou de certificats de décès, ou de fourniture de soins médicaux permettant la prolongation de la torture. Il est donc nécessaire de clarifier les règles concernant la participation active ou passive du personnel médical à des actes de torture et de réglementer le contenu éthique des obligations des médecins à l'égard des patients détenus.

B. Les règles d’éthique médicale adoptées par l’ONU sur les situations de détention et de torture

Les règles adoptées par l’ONU dans ce domaine se regroupent autour de trois documents essentiels. Le premier concerne spécialement les principes fondamentaux de l’éthique médicale applicable aux situations de détention (1) ; Le deuxième énonce les principes d’éthique médicale applicables au rôle du personnel de santé en particulier des médecins dans la protection des prisonniers et des détenus contre la torture et autres peines ou traitement cruels, inhumains ou dégradants (2). Le troisième document intitulé Protocole d’Istamboul est un manuel pour enquêter efficacement sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants et établir la réalité de ces faits. Ce manuel détaille le rôle des professionnels de la justice mais aussi et la gestion éthique des dilemmes des professionnels de santé confrontés ces situations(3)

1. Les Principes fondamentaux de l'éthique médicale applicables aux situations de détention

En 1982, les Nations Unies ont codifié les principes fondamentaux de l'éthique médicale applicables aux situations de détention. Ces règles complètent celles prévues par le droit international humanitaire pour encadrer les conditions d'exercice de la mission médicale à l'égard des prisonniers de guerre et des autres personnes privées de liberté dans le cadre d'un conflit armé international ou non international. Elles complètent également l'Ensemble de règles minima pour le traitement des détenus adopté par les Nations Unies en 1977 (résolutions 663 C (XXIV) du 31 juillet 1957 et 2076 [LXII] du 13 mai 1977 du Conseil économique et social), qui contenait déjà de nombreuses règles relatives aux droits des détenus et à la pratique de la mission médicale dans les lieux de détention. Cependant, ces règles s'adressaient principalement aux Etats et ne délimitaient pas les frontières de l'éthique médicale et la responsabilité individuelle du personnel médical pour de telles violations. En 1974, l'adoption du protocole d'Istanbul par les Nations unies a fourni des orientations directes au personnel médical pour la gestion éthique des situations de torture et de mauvais traitements (2). Il met l'accent sur l'éthique de la relation thérapeutique par opposition à d'autres formes de présence médicale et propose des lignes directrices pour la gestion éthique des dilemmes découlant des obligations doubles et contradictoires des médecins en vertu de la législation nationale.

➔ Détention ; Torture

2. Les Principes d'éthique médicale applicables au rôle du personnel de santé, en particulier des médecins, dans la protection des prisonniers et des détenus contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants

Ces principes ont été adoptés par consensus par l'Assemblée générale des Nations unies le 18 décembre 1982 (résolution 37/194). Ils vont au-delà des principes d'éthique médicale énoncés dans le code de Nuremberg de 1947, qui se limitait à réglementer l'expérimentation médicale sur les détenus. Ils complètent les règles régissant l'exercice de la mission médicale dans les situations de conflit armé, qui interdisent la participation active ou passive des médecins à des actes de torture et à des traitements cruels, inhumains ou dégradants à l'égard des détenus. Enfin, elles renforcent les règles générales de l'éthique médicale en les adaptant aux risques spécifiques liés à la détention.

Ces principes énoncent six principes fondamentaux auxquels il ne peut être dérogé pour quelque raison que ce soit, y compris l'état d'urgence (principe 6).

Le principe 1 affirme la règle de la non-discrimination et de l'égalité de traitement médical, quel que soit le statut du patient : « Le personnel de santé, en particulier les médecins, chargé des soins médicaux aux prisonniers et aux détenus, a le devoir de leur assurer la protection de leur santé physique et mentale et le traitement de leurs maladies avec la même qualité et le même niveau que ceux qui sont accordés aux personnes qui ne sont pas emprisonnées ou détenues ».

Le principe 2 précisent le contenu de la responsabilité individuelle du prestataire de soins qui participe de manière inactive ou passive à des mauvais traitements : « Le fait pour le personnel de santé, en particulier les médecins, de se livrer, activement ou passivement, à des actes qui constituent une participation, une complicité, une incitation ou une tentative de torture ou d'autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, constitue une violation flagrante de l'éthique médicale ainsi qu'une infraction aux instruments internationaux applicables. »

Le principe 3 affirme que la participation passive ou active du médecin à la torture et aux traitements cruels ou inhumains est établie dès lors qu'il est démontré que le rôle du personnel médical a un objectif autre que celui d'évaluer, de protéger ou d'améliorer la santé physique ou mentale des personnes concernées : « Il est contraire à l'éthique médicale que le personnel de santé, en particulier les médecins, soit impliqué dans une relation professionnelle avec des prisonniers ou des détenus dont le but n'est pas uniquement d'évaluer, de protéger ou d'améliorer leur santé physique et mentale »

Le principe 4 précise les contours de la complicité du personnel médical dans les mauvais traitement et la torture des détenus :« Le personnel de santé, en particulier les médecins, contrevient à l'éthique médicale : (a) d'appliquer leurs connaissances et leurs compétences pour aider à l'interrogatoire des prisonniers et des détenus d'une manière qui peut nuire à la santé ou à l'état physique ou mental de ces prisonniers ou détenus et qui n'est pas conforme aux instruments internationaux pertinents ; (b) de certifier, ou de participer à la certification de l'aptitude des prisonniers ou détenus à subir toute forme de traitement ou de peine susceptible de nuire à leur santé physique ou mentale et qui n'est pas conforme aux instruments internationaux pertinents, ou de participer de quelque manière que ce soit à l'infliction d'un tel traitement ou d'une telle peine qui n'est pas conforme aux instruments internationaux pertinents. »

Le principe 5 rappelle qu’ « [i]l est contraire à l'éthique médicale que le personnel de santé, en particulier les médecins, participe à une procédure de contention d'un prisonnier ou d'un détenu, à moins que cette procédure ne soit jugée nécessaire, selon des critères purement médicaux, à la protection de la santé physique ou mentale ou à la sécurité du prisonnier ou du détenu lui-même, de ses codétenus ou de ses gardiens, et qu'elle ne présente aucun danger pour sa santé physique ou mentale »

3. Le protocole d’Istamboul : Manuel pour enquêter efficacement sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants et établir la réalité de ces faits

Sous le nom de Protocole d'Istanbul, approuvé par le Haut-Commissaire des Nations Unies aux droits de l'homme le 9 août 1999 (dernière révision en 2022), ce manuel fournit des lignes directrices pour aider notamment les professionnels de la santé confrontés à la torture et aux mauvais traitements à faire face aux dilemmes éthiques liés à ces situations. Il clarifie notamment le cadre éthique de la relation thérapeutique (a) Il rappelle aussi les obligations des médecins en matière de documentation de la torture et des mauvais traitements et l'interdiction de participer à ce type de traitement (b).

a. Ethique de la relation thérapeutique

Le Manuel confirme que la seule relation éthique entre les détenus et les professionnels de la santé est celle qui vise à évaluer, protéger et améliorer la santé des détenus.

Par conséquent, l'évaluation de la santé des détenus pour faciliter la punition ou la torture est clairement contraire à l'éthique médicale. Le manuel précise que , la « participation à la torture » comprend l'évaluation de la capacité d'une personne à supporter des mauvais traitements ; le fait d'assister à des mauvais traitements, de les superviser ou de les infliger ; le fait de réanimer des personnes dans le but de les soumettre à d'autres mauvais traitements ou de leur fournir un traitement médical immédiatement avant, pendant ou après la torture sur les instructions de ceux qui sont susceptibles d'en être responsables ; le fait de fournir aux tortionnaires des connaissances professionnelles ou des informations personnelles sur la santé des personnes ; et le fait de négliger délibérément des preuves et de falsifier des rapports, tels que des rapports d'autopsie et des certificats de décès.

Ce document rappelle les trois obligations fondamentales du médecin : (1) prodiguer des soins avec compassion en ne tenant compte que de l'intérêt supérieur du patient, (2) respecter le consentement éclairé du patient, et (3) respecter le secret médical et ne pas nuire au patient.

Le manuel souligne les dilemmes associés aux obligations du personnel médical envers le patient, d'une part, et envers la société, d'autre part, et fournit des lignes directrices pour faire face à ces dilemmes éthiques.

Concernant les dilemmes liés à la nature de la relation médecin-patient, le manuel rappelle que lorsque le médecin n'intervient pas à la demande du patient ou dans le cadre d'une relation thérapeutique guidée par l'intérêt supérieur du patient, il doit informer le patient de la nature de la mission et des contraintes de la confidentialité. Le médecin doit expliquer les raisons de l'examen ou du traitement. Le patient doit rester libre de consentir ou non.

Si le médecin agit à la demande d'un tiers, tel qu'une administration pénitentiaire, un militaire ou un acteur de la sécurité, il doit refuser tout ordre susceptible de nuire à la santé physique ou mentale du patient et veiller à ce que celui-ci ait toujours accès aux soins nécessaires. Le médecin doit également défendre l'indépendance et l'impartialité du diagnostic et des décisions médicales. Enfin, le médecin doit veiller à ce que la confidentialité des informations médicales recueillies dans le cadre de son activité ne soit pas rompue sans le consentement et l'information du patient .

b. Gestion éthique des dilemmes découlant d’obligations duales contradictoires

Le Manuel note que les médecins sont souvent confrontés à des obligations contradictoires, qu'ils doivent donc arbitrer sur la base de principes éthiques. Par exemple, il existe un conflit entre l’obligation de fournir des soins et celle de ne pas participer à des mauvais traitements, ou entre l’obligation de confidentialité médicale dû au patient et celle de notifier des informations médicales aux autorités. Le document clarifie les principes qui peuvent aider le personnel médical à gérer ces doubles obligations.

Le Manuel affirme que l'interdiction absolue de nuire au patient est le seul critère éthique qui puisse être utilisé pour résoudre les dilemmes éthiques relatifs à la levée ou au maintien du secret médical.

Il affirme également que lorsque le dilemme oppose une obligation éthique à une obligation légale, telle que l'obligation de divulguer des informations confidentielles sur un patient, la règle éthique doit toujours prévaloir. Le Manuel rappelle que le médecin ne doit jamais fonder sa décision éthique sur la seule obéissance à une exigence légale. En prenant sa décision, le médecin doit évaluer le risque pour le patient d'alerter les autorités sur les mauvais traitements dans les lieux de détention sous leur contrôle. Cela inclut notamment les pressions exercées par les autorités pour obtenir des informations et des dossiers médicaux personnels sur les patients concernés, ou pour restreindre l'autonomie du médecin et l'accès du patient aux soins. En définitive, le principe éthique de confidentialité à l'égard du patient prévaut sur toute obligation légale de signalement .

Inversement, lorsque le dilemme se pose entre deux obligations éthiques différentes, le principe d'éviter tout risque pour le patient doit prévaloir. C'est le cas, par exemple, de l'obligation du médecin de respecter le secret médical, mais aussi de protéger le patient en alertant les autorités sur son état de santé et en divulguant des informations confidentielles avec l'accord du patient, lorsque l'intérêt du patient le justifie.

IV. Recours et sanctions en cas de violation de l'éthique médicale

Certaines violations de l'éthique médicale peuvent relever de la définition des crimes internationaux, notamment en ce qui concerne l'interdiction de participer ou de se rendre complice d'actes de torture, de crimes de guerre ou de crimes contre l'humanité.

Les protocoles additionnels aux Conventions de Genève ont également élargi en 1977 la liste des infractions graves au droit international humanitaire pour inclure les actes et les omissions qui portent intentionnellement atteinte à l'état de santé des personnes protégées dans les situations de conflit armé (GPI, art. 11(4), GPII, art. 5(2)(e).

Ces crimes peuvent donc être poursuivies sous certaines conditions devant la Cour pénale internationale (CPI). Ils peuvent aussi être poursuivis sous certaines conditions devant les tribunaux nationaux de tout pays conformément au principe de compétence universelle pour le crime de torture (art. 2 et 5 la Convention des Nations Unies contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants) , pour infractions graves au DIH (DCG-II, art. 49, 50 ; DCG, art. 5(2)(e)). 49, 50 ; CGI, art. 129 et CGIV, art. 146 et 147 ; GPI, art. 85(1)), ainsi que pour les crimes de guerre et crimes contre l'humanité définis par le statut de la CPI

Les professionnels de la santé qui agissent contrairement à l'éthique médicale peuvent également être poursuivis par les instances disciplinaires des organismes professionnels médicaux existant dans chaque pays (Conseil de l’ordre des médecins ou des autres professions médicales). Ces autorités ne peuvent pas imposer de sanctions pénales, mais elles disposent du droit d’imposer des sanctions disciplinaires telles que la suspension provisoire ou la radiation et l’interdiction d’exercer la médecine. l t L'objectif de ces sanctions est de protéger la société et les patients d'actes contraires aux bonnes pratiques professionnelles.

Toutefois, la sanction disciplinaire par les organismes professionnels médicaux ne permet pas de garantir le comportement éthique du personnel médical impliqué dans des pratiques abusives émanant des autorités nationales, telles que les mauvais traitements ou la torture de prisonniers. Dans ce type de situations les organismes disciplinaires nationaux s ont tendance à considérer qu'il s'agit d'une question politique plutôt que d'une question éthique et ils laissent le traitement de ces questions aux tribunaux nationaux. C'est notamment ce qu'a décidé l'Ordre des médecins de Californie en 2005, en refusant d'enquêter sur le cas d'un médecin responsable du traitement des prisonniers à Guantanamo.

La question avait déjà été soulevée auparavant aux Etats-Unis d’Amériques, concernant le caractère éthique ou non de l'implication des médecins dans l'application de la peine de mort par injection létale. Dans ce dernier cas, cependant, la question éthique est, en temps de paix, distincte de la question pénale de la participation à des actes de torture, puisque la définition de la Convention contre la torture exclut les souffrances résultant de l'exécution d'une sentence pénale prononcée par un tribunal régulier.

Étant donné la difficulté de traiter la question spécifique de l'implication des médecins dans la torture et les mauvais traitements des prisonniers au niveau des organismes médicaux nationaux, il a été suggéré que cette question soit déléguée à un organisme professionnel international, tel que l'Association médicale mondiale, ou qu'un nouvel organisme soit créé pour traiter spécifiquement de cette question. Une telle démarche n'affaiblirait sans doute pas les juridictions pénales nationales ou internationales, encore peu actives sur ces questions, mais stimulerait au contraire la réflexion et la prise de décision éthique dans le domaine médical.

➔ Blessés et malades ; Crimes de guerre-crimes contre l’humanité ; Détention ; Mauvais traitements ; Mission médicale ; Personnel médical ; Services sanitaires ; Torture ; Viol.