Obligation de soins et protection des malades et blessés

La préservation de la mission médicale en période de conflit est un élément central du droit international humanitaire et de la coutume. Historiquement, c’est pour réglementer le sort et les soins des blessés sur les champs de bataille qu’HenriDunant a créé le premier Comité de la Croix-Rouge et la première Convention de Genève en 1864.

En vertu du droit humanitaire, nul ne peut être laissé de façon préméditée sans secours médical ou sans soins. La privation de soins ou la discrimination dans les soins sont interdites de façon absolue par les Conventions de Genève. L’article 3 commun aux quatre Conventions de Genève, applicable en tout temps et en tout lieu, prévoit de façon impérative que les blessés et les malades seront toujours recueillis et soignés, qu’ils seront en toute circonstance traités avec humanité, sans discrimination fondée sur la race, religion, croyance, sexe, naissance, richesse ou toute autre critère similaire.

Cette obligation a été renforcée en 1977 dans les deux Protocoles additionnels aux Conventions de Genève pour les conflits armés internationaux et non internationaux. Ces textes affirment que tous les blessés, malades et naufragés, quelle que soit la partie au conflit à laquelle ils appartiennent et qu’ils aient ou non pris part au conflit armé, doivent être respectés et protégés. Ils doivent en toutes circonstances être traités avec humanité et recevoir, dans la mesure du possible et dans les délais les plus brefs, les soins médicaux qu’exige leur état. Aucune distinction fondée sur des critères autres que médicaux ne doit être faite entre eux (GPI art. 10, GPII art. 7).

La règle 110 de l’étude sur les règles de droit international coutumier publiée par le CICR en 2005 réaffirme par ailleurs le droit d’accès aux soins sans discrimination. Cette règle s’applique aux situations de conflit armé tant international que non international.

S’agissant de l’interdiction de discrimination dans la délivrance des soins, le Code international d’éthique médicale dispose pour sa part que « le médecin ne devra pas se laisser influencer dans son jugement par un profit personnel ou une discrimination injuste », qu’il « devra toujours avoir à l’esprit son obligation de respecter la vie humaine » et « considérer les soins d’urgence comme un devoir humanitaire à moins d’avoir la certitude que d’autres sont prêts et capables d’apporter des soins ». Ce code n’est pas contraignant en tant que tel pour les États, mais sa valeur juridique en période de conflit armé est confirmée par l’obligation de respecter l’éthique médicale, prévue par les Conventions de Genève et leurs Protocoles additionnels.

Interdictions et infractions graves du droit humanitaire

Le droit humanitaire interdit formellement certains actes qualifiés d’infractions graves ou de crimes de guerre, passibles de poursuites pénales internationales. Sont inclus dans cette catégorie : l’homicide intentionnel, la torture ou les traitements inhumains, y compris les expériences biologiques, le fait de porter des atteintes graves à l’intégrité physique ou à la santé, commis contre des personnes protégées dont les malades et les blessés (GI art. 50). L’article 3 commun aux quatre Conventions de Genève interdit également les atteintes à la vie et à l’intégrité corporelle, notamment le meurtre sous toute ses formes, les mutilations, les traitements cruels, la torture et les supplices mais aussi les atteintes à la dignité des personnes vis-à-vis entre autres des personnes malades et blessées. Les violationsde l’article 3 commun sont reconnues par la jurisprudence internationale comme des infractions graves du droit humanitaire. L’omission délibérée de soins a été rajoutée en 1977 à la liste des infractions graves par le Protocole additionnel I aux Conventions de Genève. Son article 11 prévoit :

• § 1 : « La santé et l’intégrité physique ou mentale des personnes au pouvoir de la partie adverse ou internées, détenues ou d’une autre manière privées de liberté en raison d’une situation de conflit ne doivent être compromises par aucun acte ni par aucune omission injustifiés. En conséquence, il est interdit de soumettre les personnes visées au présent article à un acte médical qui ne serait pas motivé par leur état de santé et qui ne serait pas conforme aux normes médicales généralement reconnues que la partie responsable de l’acte appliquerait dans des circonstances médicales analogues à ses propres ressortissants jouissant de leur liberté. »
• § 2 : « Il est en particulier interdit de pratiquer sur ces personnes, même avec leur consentement :

1. des mutilations physiques ;
2. des expériences médicales ou scientifiques ;
3. des prélèvements de tissus ou d’organes pour des transplantations sauf si ces actes sont justifiés dans les conditions prévues au § 1. »

• § 3 « Il ne peut être dérogé à ces interdictions que lorsqu’il s’agit de dons de sang en vue de transfusion ou de peau destinés à des greffes, à la condition que ces dons soient volontaires et ne résultent pas de mesures de coercition ou de persuasion et qu’ils soient destinés à des fins thérapeutiques dans des conditions compatibles avec les normes médicales généralement reconnues et avec les contrôles effectués dans l’intérêt tant du donneur que du receveur.
• Tout acte ou omission volontaire qui met gravement en danger la santé ou l’intégrité physiques ou mentales de toute personne au pouvoir d’une partie autre que celle dont elle dépend, et qui soit contrevient à l’une des interdictions énoncées aux § 1 et 2, soit ne respecte pas les conditions du § 3, constitue une infraction grave au présent protocole. »

Ces interdictions, comme l’impératif de protection des malades et des blessés, font aujourd’hui partie du droit international humanitaire coutumier. Les règles 90 à 92 de l’étude sur les règles de DIH coutumier énoncent des interdictions absolues au titre des garanties de la mission médicale dans les situations de conflit armé international et non international

La règle 90 confirme l’interdiction de la torture, des traitements cruels ou inhumains et des atteintes à la dignité de la personne, notamment les traitements humiliants et dégradants. La règle 92 interdit les mutilations, les expériences médicales ou scientifiques ou tout autre acte médical qui ne serait pas motivé par l’état de la personne et qui ne serait pas conforme aux normes généralement reconnues. La règle 91 interdit également les châtiments corporels dans les situations de conflit armés internationaux et non internationaux y compris en tant que sanction pénale appliquée par les autorités étatiques ou des groupes armés non étatiques en cas d’occupation ou de contrôle militaire sur un territoire et despersonnes. La double interdiction des règles 91 et 92 oblige les médecins à refuser toute participation à l’administration de châtiments corporels au titre de sanction pénale en période de conflit armé.

▸ Crime de guerre-Crime contre l’humanité .

Protection de l’indépendance du médecin et de son action

Le droit international humanitaire pose des règles claires en ce qui concerne la protection de l’indépendance des médecins. Cette indépendance est capitale et leur donne la capacité de défendre leur éthique médicale face aux pressions extérieures.

• Le personnel sanitaire et religieux sera respecté et protégé. Il recevra toute l’aide disponible dans l’exercice de ses fonctions et ne sera pas astreint à des tâches incompatibles avec sa mission humanitaire (GPI art. 15 ; GPII art. 9.1). Les règles 25 et 28 de l’étude sur les règles de droit humanitaire coutumier réaffirment cette obligation de respecter le personnel et les unités sanitaires dans tous les types de conflits armés.
• Il ne sera pas exigé du personnel sanitaire que sa mission s’accomplisse en priorité au profit de qui que ce soit, sauf pour des raisons médicales (GPII art. 9.2).
• Nul ne sera puni pour avoir exercé une activité de caractère médical conforme à la déontologie, quelles qu’aient été les circonstances ou les bénéficiaires de cette activité (GPI art. 16.1 ; GPII art. 10.1).
• Les personnes exerçant une activité de caractère médical ne pourront être contraintes ni d’accomplir des actes ou d’effectuer des travaux contraires à la déontologie ou aux autres règles médicales qui protègent les blessés et les malades, ou aux autres dispositions du droit international, ni de s’abstenir d’accomplir des actes exigés par ces règles ou dispositions (GPI art. 16.2 ; GPII art. 10.2).

La règle 26 de l’étude sur les règles de DIH coutumier confirme ces deux dernières dispositions en affirmant qu’« il est interdit de punir une personne pour avoir accompli des tâches médicales conformes à la déontologie ou de contraindre une personne exerçant une activité de caractère médical à accomplir des actes contraires à la déontologie ».

Secret médical renforcé

Le secret médical est un enjeu primordial de la protection des patients dans les situations de conflit et de détention. Le principe du secret médical peut être limité en temps normal par les obligations médico-légales existantes dans le droit national concernant la notification aux autorités publiques de certaines pathologies contagieuses et de certains cas de patients victimes de violence. Les dispositions du droit humanitaire et notamment leur référence aux principes éthiques permettent de faire primer le principe du secret sur les éventuelles limitations qui ne peuvent être justifiées que dans l’intérêt du patient.

Même pour la répression des crimes les plus graves, la Cour pénale internationale protège le secret médical et déclare irrecevables les informations obtenues en violation du secret professionnel, sauf si le patient y consent (RPP, Règle 73).

Dans les situations de conflit armé international, le droit international humanitaire pose un principe absolu de respect du secret médical vis-à-vis de la partie adverse au conflit. Il prévoit qu’aucune personne exerçant une activité médicale ne doit être contrainte de donner à quiconque appartenant soit à une partie adverse, soit à la même partie qu’elle, sauf dans les cas prévus par la loi de cette dernière, des renseignements concernant les blessés et les malades qu’elle soigne ou qu’elle a soignés, si elle estime que de tels renseignements peuvent porter préjudice à ceux-ci ou à leur famille. Cette disposition ne prévoit qu’une exception, qui doit impérativement être prévue par une loi et qui ne peut être invoquée par une partie au conflit que vis-à-vis des blessés et malades qui sont ses citoyens nationaux. Comme toute exception, cette disposition doit en outre être interprétée de façon restrictive. En cas de doute sur le lien entre cette partie au conflit et les malades et blessés concernés, elle ne peut pas être appliquée. La seule exception au secret médical, acceptée par le même article du Protocole additionnel I concerne le respect des règlements régissant la notification obligatoire des maladies transmissibles (GPI art. 16.3).

Dans les situations de conflits internes, il y a un déséquilibre légal entre les deux parties au conflit. Le droit humanitaire rappelle cependant que seule la loi peut limiter le principe du secret médical. Le Protocole additionnel II précise que « les obligations professionnelles des personnes exerçant des activités de caractère médical, quant aux renseignements qu’elles pourraient obtenir sur les blessés et les malades soignés par elles, devront être respectées sous réserve de la législation nationale » (GPII art. 10.3). Il affirme également que, « sous réserve de la législation nationale, aucune personne exerçant des activités de caractère médical ne pourra être sanctionnée de quelque manière que ce soit pour avoir refusé ou s’être abstenue de donner des renseignements concernant les blessés et les malades qu’elle soigne ou qu’elle a soignés » (GPII art. 10.4).

Malgré la complexité de la rédaction de ces dispositions relatives au secret médical, le droit humanitaire permet néanmoins de faire prévaloir l’éthique médicale surla loi nationale dans tous les types de conflits armés. En effet, dans les cas où la loi nationale et l’éthique médicale s’opposent, le droit humanitaire prévoit que le médecin ne peut pas être sanctionné pour avoir agi conformément à la déontologie, quels qu’aient été les circonstances ou les bénéficiaires de son activité médicale (GPI art. 16.1 ; GPII art. 10.1).

Les principes d’éthique médicale applicables au personnel de santé et en particulier aux médecins, dans la protection des prisonniers et des détenus contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants

Ils ont été adoptés par l’Assemblée générale des Nations unies par consensus le 18 décembre 1982 (résolution 37/194).

Ces principes vont au-delà des principes de déontologie médicale fixés par le code de Nuremberg en 1947, qui se limitait à la réglementation des expériences médicales pratiquées sur les détenus. Ils complètent les règles relatives à l’exercice de la mission médicale dans les situations de conflit, qui interdisent la participation active ou passive des médecins à des actes de torture, de traitements cruels, inhumains ou dégradants sur des personnes détenues, et qui leur donnent une force de convention internationale. Ils renforcent les règles générales d’éthique médicale en les adaptant aux risques particuliers relatifs aux personnes détenues.

• Ils énoncent 6 principes fondamentaux auxquels aucune dérogation n’est autorisée quelles que que soient les circonstances et notamment pour des motifs d’ordre public (principe 6).
• Ils détaillent la règle de non-discrimination et d’égalité de traitement médical, quelle que soit la condition des personnes concernées par ces soins. Le personnel médical n’est donc pas autorisé à modifier ses règles normales d’exercice médical en fonction du statut des patients : « Les membres du personnel de santé, en particulier les médecins, chargés de dispenser des soins médicaux aux prisonniers et aux détenus sont tenus d’assurer la protection de leur santé physique et mentale, et, en cas de maladie, de leur dispenser un traitement de la même qualité et répondant aux mêmes normes que celui dont bénéficient les personnes qui ne sont pas emprisonnées ou détenues » (principe 1).
• Ils précisent le contenu de la responsabilité personnelle du soignant dans la participation active ou passive aux mauvais traitements. Ils affirment que la complicité passive du médecin dans la torture et les mauvais traitements est acquise dès l’instant où le rôle du personnel médical poursuit un autre objectif que celui d’évaluer, de protéger ou d’améliorer la santé physique ou mentale des individus concernés. « Il y a violation flagrante de l’éthique médicale et délit au regard des instruments internationaux applicables si des membres du personnel de santé, en particulier des médecins, se livrent, activement ou passivement, à des actes par lesquels ils se rendent coauteurs, complices ou instigateurs de tortures et autres traitements cruels, inhumains ou dégradants ou qui constituent une tentative de perpétration » (principe 2). Par ailleurs, « il y a violation de l’éthique médicale si les membres du personnel de santé, en particulier des médecins, ont avec des prisonniers ou des détenus des relations d’ordre professionnel qui n’ont pas uniquement pour objet d’évaluer, de protéger ou d’améliorer leur santé physique et mentale » (principe 3). Il y a violation de l’éthique médicale si des membres du personnel de santé et en particulier des médecins : a) font usage de leurs connaissances et de leurs compétences pour aider à soumettre des prisonniers ou détenus à un interrogatoire qui risque d’avoir des effets néfastes sur la santé physique ou mentale ou sur l’état physique ou mental desdits prisonniers ou détenus et qui n’est pas conforme aux instruments internationaux pertinents ; b) certifient, ou contribuent à ce qu’il soit certifié, que des prisonniers ou des détenus sont aptes à subir une forme quelconque de traitement ou de châtiment qui peut avoir des effets néfastes sur leur santé physique ou mentale et qui n’est pas conforme aux instruments internationaux pertinents, ou participent, de quelque manière que ce soit, à un tel traitement ou châtiment non conforme aux instruments internationaux pertinents (principe 4). En outre, « il y a violation de l’éthique médicale si des membres du personnel de santé, en particulier des médecins, participent, de quelque manière que ce soit, à la contention de prisonniers ou de détenus, à moins que celle-ci ne soit jugée, sur la base de critères purement médicaux, nécessaire pour la protection de la santé physique ou mentale ou pour la sécurité du prisonnier ou du détenu lui-même, des autres prisonniers ou détenus, ou de ses gardiens et ne présente aucun danger pour sa santé physique et mentale » (principe 5).

Le Manuel pour enquêter efficacement sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants

Sous le nom de Protocole d’Istanbul, ce manuel adopté en 2004 par les Nations unies fournit des principes directeurs de gestion des dilemmes éthiques que connaissent les professionnels de santé confrontés à la torture et aux mauvais traitements. Il rappelle aussi utilement les obligations des médecins dans la documentation de la torture et des mauvais traitements ainsi que l’interdiction de toute participation dans ce type de traitements.