Dictionnaire pratique du droit humanitaire

« Mal nommer les choses c’est ajouter au malheur du monde. » Albert Camus.

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Déontologie médicale

Les règles éthiques contenues dans les codes de déontologie ont été élaborées par les associations professionnelles pour protéger la qualité et l’indépendance de leur mission. Ces codes d’éthique sont reconnus et protégés par le droit national et international et concernent plusieurs types de professions tels que les médecins, les journalistes, les avocats, etc.

Compte tenu du pouvoir des médecins sur la vie et la mort des malades et sur leur intégrité physique et mentale, l’éthique professionnelle médicale s’est développée dès l’Antiquité, notamment à travers le célèbre serment d’Hippocrate.

Ces règles d’éthique médicale ont par la suite été renforcées pour limiter la participation des médecins à des formes extrêmes et totalitaires de contrôle social et de violence politique. La participation des médecins dans des politiques de torture et d’eugénisme a été mise en évidence lors de la Seconde Guerre mondiale. Loin d’être un phénomène isolé imputable à la barbarie, à la dictature ou à la guerre froide, les études et les pratiques multiples montrent qu’il s’agit au contraire d’une tentation et d’une dérive permanentes de l’utilisation des savoirs et des personnels médicaux. L’utilisation des médecins militaires et civils dans les tortures et mauvais traitements infligés aux détenus de la guerre globale contre la terreur constitue une étape dans la prise de conscience de la nature et de l’ampleur de ce phénomène. Elle a conduit à l’adoption de nouvelles règles internationales dans le domaine de l’éthique médicale.

Ces règles d’éthique poursuivent deux objectifs complémentaires. Elles cherchent à protéger le patient face aux abus du médecin mais elles cherchent aussi à protéger le médecin face aux pressions de la société et du pouvoir politique.

Des règles spécifiques sont prévues pour les situations de plus grande vulnérabilité du patient et/ou du médecin. Elles concernent notamment les situations de conflits armés, de détention, mais aussi la recherche médicale et de façon générale les situations où le médecin se trouve face à une obligation duelle de défense de l’intérêt individuel du malade et de défense d’intérêts collectifs plus larges relatifs à l’ordre ou à la santé publique.

Le non-respect des principes d’éthique médicale peut faire l’objet de sanctions disciplinaires prononcées contre les médecins par des organisations professionnelles et donner lieu à des indemnisations pour les victimes devant les tribunaux civils. Il peut également constituer un délit pénal passible de poursuites devant les tribunaux au titre de la violation du secret médical ou de la complicité de torture.

En cas de conflit armé, certaines violations des règles d’éthique médicale peuvent aussi constituer des crimes de guerre et encourir des sanctions pénales devant les tribunaux nationaux ou internationaux.

Torture et traitements cruels inhumains et dégradantsCrime de guerre-Crime contre l’humanitéCompétence universelleMission médicale .

Les règles générales

Il n’existe aucune convention internationale qui fixe le contenu de la déontologie médicale. Celle-ci est réglementée au niveau national par les règlements des associations des professionnels de santé, qui assurent également les sanctions disciplinaires au sein de la profession. Les codes nationaux de santé publique reconnaissent l’autorité de cette réglementation et de ses mécanismes disciplinaires. Les violations les plus graves des règles éthiques peuvent également être sanctionnées par le droit pénal national, les moins graves donnent lieu à indemnisation devant les tribunaux civils. Le contenu des différents codes nationaux varie mais les principes essentiels de l’éthique médicale sont reconnus dans tous les pays.

L’Association médicale mondiale (AMM) a rédigé et adopté en novembre 1983 un Code international d’éthique médicale (amendé en 2006), qui illustre le consensus existant sur les principes fondamentaux en matière d’éthique médicale.

Ce texte complète les règles nationales et celles contenues dans les textes internationaux précédents tels que :

  • le code de Nuremberg de 1947 relatif à l’éthique médicale et notamment aux expérimentations médicales ;
  • le serment des médecins de 1948 (Déclaration de Genève) ;
  • les règles internationales spécifiques encadrant la mission médicale en situation de conflit armé, notamment le droit pour tous les blessés et malades d’être soignésselon des règles déontologiques renforcées (Conventions de Genève de 1949 et Protocoles additionnels de 1977).
  • les règles internationales spécifiques encadrant la mission médicale dans les situations de détention.

Le Code de l’Association médicale mondiale développe les principes et obligations fondamentaux suivants :

  • Obligation de soin

L’obligation de ne pas refuser des soins à celui qui en a besoin et de ne pas discriminer pour des raisons financières ou autres est liée à l’obligation de respecter la vie et de considérer les soins d’urgence comme une obligation humanitaire. Cette obligation éthique se traduit dans le droit à la santé et dans le droit pénal sous la forme du délit de non-assistance à personne en danger. Cette obligation de fournir des soins médicaux oblige aussi le médecin à agir dans l’intérêt exclusif du patient.

  • Respect du consentement

L’obligation d’informer le malade, d’obtenir et de respecter son consentement éclairé avant tout acte de soin est un impératif qui protège l’équilibre de la relation médecin-malade et le respect de la dignité du patient. Cette obligation relativise le pouvoir du médecin sur le patient. Même si le médecin doit toujours agir dans l’intérêt supérieur du patient, il ne peut pas se substituer à lui pour décider de ce qu’il souhaite. Cette obligation est protégée par la plupart des droits nationaux et ouvre des droits à réparations civiles. Quand le patient ne peut pas consentir pour lui-même pour des raisons médicales ou légales (patient inconscient ou mineur) ou quand le consentement n’est pas libre (patients détenus, dépendants), le médecin est garant du caractère éthique de la décision et de l’acte. Les critères éthiques peuvent aller au-delà ou à l’encontre des règles légales ou des instructions administratives. La gestion et l’arbitrage de ces obligations duelles qui reposent sur le médecin sont encadrées par des principes éthiques spécifiques ( infra ).

  • Secret médical

L’obligation de confidentialité médicale est un impératif éthique qui lie le médecin et son malade y compris après la mort de celui-ci selon le serment de Genève. Toutefois, cette exigence a perdu son caractère absolu dans la formulation retenue par le Code international d’éthique médicale amendé en 2006. Celui-ci mentionne le fait qu’il est conforme à l’éthique de divulguer des informations confidentielles lorsque le patient y consent ou lorsqu’il existe une menace dangereuse réelle et imminente pour le patient ou les autres et que cette menace ne peut être éliminée qu’en rompant la confidentialité. Cette obligation de garder le secret est aussi tempérée par le droit national de nombreux pays sous la forme d’une obligation faite au médecin de notifier aux autorités nationales des informations couvertes par le secret médical au nom de la défense de l’ordre public (pour les cas de victimes de violence ou de maltraitance) et au nom de la santé publique (pour les patients souffrants de certaines pathologies). Le secret médical se trouve donc placé au centre d’obligations duelles qui doivent être arbitrées par le médecin sur la base de critères éthiques et pas seulement légaux (voir infra ). Quand la révélation decertaines informations risque de causer un préjudice au patient, le médecin a l’obligation éthique de faire prévaloir l’intérêt supérieur du patient et de respecter la confidentialité. La plupart des droits nationaux permettent des dérogations fondées sur l’éthique professionnelle médicale.

  • Ne pas nuire, respecter l’intérêt supérieur du patient

L’obligation d’agir dans l’intérêt supérieur du patient et de ne pas nuire implique l’obligation de référer un patient à une personne compétente quand le cas médical excède ses propres capacités professionnelles. Elle interdit de procéder à un traitement médical dont les effets négatifs excèdent les bénéfices thérapeutiques. Elle encadre aussi la possibilité de passer outre le consentement et interdit de procéder à des expérimentations médicales si cela n’est pas dans l’intérêt direct du patient, avec un équilibre positif entre le risque encouru et le bénéfice escompté et avec le consentement libre et éclairé du patient.

Ces éléments d’éthique sont présents dans des codes de déontologie professionnelle destinés à garantir la qualité des pratiques et leur indépendance vis-à-vis des différentes formes de pressions extérieures. Cette indépendance est assurée par des mécanismes d’autorégulation et de discipline au sein de la profession en marge de l’État, ainsi que par la protection du secret professionnel y compris vis-à-vis des autorités nationales. Le droit national incorpore certaines de ces règles éthiques pour leur donner une valeur juridique contraignante. Les règles qui établissent l’obligation de notification aux autorités visent à protéger le médecin d’une plainte de la part du patient dans ces cas-là. Elles n’autorisent pas le médecin à agir contre l’interêt du patient et sans son accord.

C’est l’inscription d’un médecin à l’ordre des médecins qui autorise la pratique de la médecine dans le pays où il est inscrit. À l’exception des actes dits de premier secours ( Samaritan acts ), la pratique de la médecine dans un pays étranger n’est autorisée que conformément aux règles propres à ce pays. Le médecin en mission temporaire dans un pays étranger reste soumis aux règles déontologiques de l’ordre duquel il dépend en plus des règles en vigueur dans le pays de sa mission.

Il existe également des associations internationales et régionales représentant les diverses branches et spécialités des professions de santé : Association psychiatrique mondiale, Conseil international des infirmières, Organisation islamique pour les sciences médicales, Fédération des associations médicales islamiques, qui débattent des règles éthiques propres à leur activités ou spécificités. Le Code islamique d’éthique médicale, également connu sous le nom de Déclaration de Koweït, a notamment été adopté en 1981 au cours de la 1reConférence internationale sur la médecine islamique. Il a par ailleurs été révisé et élargi en 2004 par l’Organisation islamique pour les sciences médicales.

L’Association médicale mondiale a également adopté plusieurs déclarations spécifiques destinées à approfondir certains domaines de l’éthique médicale :

  • Déclaration d’Helsinki de 1964, révisée en 2008, concernant les règles d’éthique médicale en matière de recherche ( infra ) ;
  • Déclaration de Tokyo de 1975 sur l’interdiction de la participation des médecins à la torture et aux mauvais traitements. (Cette déclaration est complétée par la Déclaration de Hawaii de l’Association mondiale de psychiatrie en 1977 ; celle du Conseil international des infirmières en 1975 ; et par la Déclaration de Koweït de la Conférence internationale sur la médecine islamique en 1981) ;
  • Déclaration de Tokyo de 1986 sur l’indépendance des médecins et la liberté professionnelle ;
  • Déclaration de Lisbonne de 1995 sur les droits des patients ;
  • Déclaration de Hambourg de 1997 sur le soutien des médecins qui résistent aux pressions pour participer à la torture.

Règles éthiques en matière de recherche médicale

Le code de Nuremberg adopté en 1947 fournit les principes fondateurs de l’éthique médicale en matière de recherche. Parmi les dix principes de ce code figurent notamment la demande de consentement volontaire du patient qui participe à une étude, la liberté pour tout patient de se retirer d’une étude en cours, et l’obligation pour le chercheur d’évaluer les risques inhérents à la recherche et de pratiquer la recherche de manière à éviter toute souffrance physique pour le patient.

Ces règles ont été durcies pour éviter les abus concernant la sincérité et le caractère libre du consentement des patients dans les situations de conflit ou de détention.

Ainsi, le principe 22 de « l’Ensemble de principes pour la protection de toutes les personnes soumises à une forme quelconque de détention ou d’emprisonnement », adopté par l’Assemblée générale des Nations unies dans sa résolution 43/173 du 9 décembre 1988, prévoit qu’« aucune personne détenue ou emprisonnée ne pourra, même si elle y consent, faire l’objet d’expériences médicales ou scientifiques de nature à nuire à sa santé ».

Cette disposition est également reprise dans le cadre des conflits armés internationaux par le Protocole additionnel I aux Conventions de Genève, qui prévoit qu’il est interdit de pratiquer sur les personnes internées ou détenues par la partie adverse, même avec leur consentement, des expériences médicales ou scientifiques, des prélèvements de tissus ou d’organes pour des transplantations sauf si ces actes sont motivés par l’état de santé de la personne concernée et sont conformes aux normes médicales généralement acceptées et que la partie responsable de l’acte appliquerait dans des circonstances médicales analogues à ses propres ressortissants (GPI art. 11).

La Déclaration d’Helsinki, adoptée en 1964 par l’AMM et révisée plusieurs fois (dernière révision en 2008), reprend et complète les règles d’éthique médicale en matière de recherche, notamment en rappelant que le bien-être de chaque personne impliquée dans la recherche doit prévaloir sur tous les autres intérêts. Cette déclaration fournit les principes réglementant toute recherche médicale : i) la rédaction d’un protocole de recherche, ii) la soumission de ce protocole à un comité éthique indépendant, et iii) la demande de consentement pour toute recherche impliquant des sujets humains. Par ailleurs, les protections garanties par la Déclaration d’Helsinki aux personnes impliquées dans la recherche ne peuvent être restreintes ou exclues par aucune disposition éthique, légale ou réglementaire, nationale ou internationale.

Les règles internationales de recherche sont moins strictes que certaines règles nationales, particulièrement celles des pays occidentaux. Cela permet aux organisations effectuant des recherches médicales dans certains pays d’appliquer des règles et des standards minimum de protection pour les participants à ces recherches.

Dans ces cas, deux critères essentiels s’appliquent. Le premier concerne la réelle liberté du consentement du patient et notamment l’absence de pression concernant son droit au soin en cas de refus. Le second critère concerne l’équilibre entre les bénéfices directs et les risques prévisibles assumés par le patient. Pour éviter l’affaiblissement des règles protectrices, la réglementation internationale et européenne prévoit une double obligation de respect desrègles éthiques et légales applicables dans le pays où la recherche est effectuée et dans le pays d’origine de l’organisateur de la recherche.

Les États se sont imposé des règles spécifiques de respect de l’éthique médicale dans les situations telles que les conflits armés ou la détention, pour lesquelles il existe des risques particuliers compromettant l’indépendance des médecins. Ces règles réglementent notamment le respect de l’intégrité physique et l’accès aux soins des individus.

DétentionBlessés et malades .

Les règles spécifiques aux situations de conflit armé

  • En période de conflit, la protection générale accordée à la mission médicale par le droit humanitaire est liée au respect des principes de la déontologie médicale. La déontologie médicale en tant que telle est donc hissée au rang de norme obligatoire du droit international par les Conventions de Genève. Cela signifie que des réglementations nationales ou des ordres contraires à ces principes ne peuvent pas être imposés au personnel médical, quelles que soient les circonstances. L’obligation de respect de la déontologie médicale est destinée à éviter les pressions sur le personnel médical et sa complicité dans des actes de torture ou de mauvais traitements sur les blessés ou malades liés au conflit ou sur les détenus.
  • Les Conventions de Genève et leurs Protocoles additionnels protègent l’indépendance des médecins en prévoyant que nul ne sera puni pour avoir exercé une activité médicale conforme à la déontologie, quelles qu’aient été les circonstances ou les bénéficiaires (GPI art. 16.1 ; GPII art. 10.1).
  • Le fait de pratiquer des actes non conformes à l’éthique médicale et qui nuisent gravement à la santé physique ou mentale des personnes, ou le fait de refuser délibérément de donner les soins nécessaires à une personne malade ou blessée constituent des infractions graves et donc des crimes de guerre (GI art. 50 ; GII art. 51 ; GIII art. 130 ; GIV art. 147 ; GPI art. 11).

Dans les situations de conflit, les Conventions de Genève défendent l’impératif de garantir la pérennité de la mission médicale pour les malades et les blessés, sans discrimination et dans le respect des règles de déontologie médicale. Cet impératif est inscrit au cœur du droit humanitaire depuis la première Convention de Genève de 1864. Les Conventions de Genève ne donnent pas une définition précise et complète du contenu de la déontologie médicale. Cependant, plusieurs articles des conventions s’y réfèrent directement et lui confèrent le statut de norme impérative de droit international liant l’ensemble des États. Les conventions organisent la défense de la mission médicale autour de deux axes essentiels. Le premier établit la protection des blessés et malades et interdit les comportements contraires à la déontologie médicale. Le second protège l’indépendance et l’autonomie du médecin qui doit, en retour, défendre lui-même le caractère éthique, neutre et impartial des structures et des activités médicales.

Obligation de soins et protection des malades et blessés

La préservation de la mission médicale en période de conflit est un élément central du droit international humanitaire et de la coutume. Historiquement, c’est pour réglementer le sort et les soins des blessés sur les champs de bataille qu’HenriDunant a créé le premier Comité de la Croix-Rouge et la première Convention de Genève en 1864.

En vertu du droit humanitaire, nul ne peut être laissé de façon préméditée sans secours médical ou sans soins. La privation de soins ou la discrimination dans les soins sont interdites de façon absolue par les Conventions de Genève. L’article 3 commun aux quatre Conventions de Genève, applicable en tout temps et en tout lieu, prévoit de façon impérative que les blessés et les malades seront toujours recueillis et soignés, qu’ils seront en toute circonstance traités avec humanité, sans discrimination fondée sur la race, religion, croyance, sexe, naissance, richesse ou toute autre critère similaire.

Cette obligation a été renforcée en 1977 dans les deux Protocoles additionnels aux Conventions de Genève pour les conflits armés internationaux et non internationaux. Ces textes affirment que tous les blessés, malades et naufragés, quelle que soit la partie au conflit à laquelle ils appartiennent et qu’ils aient ou non pris part au conflit armé, doivent être respectés et protégés. Ils doivent en toutes circonstances être traités avec humanité et recevoir, dans la mesure du possible et dans les délais les plus brefs, les soins médicaux qu’exige leur état. Aucune distinction fondée sur des critères autres que médicaux ne doit être faite entre eux (GPI art. 10, GPII art. 7).

La règle 110 de l’étude sur les règles de droit international coutumier publiée par le CICR en 2005 réaffirme par ailleurs le droit d’accès aux soins sans discrimination. Cette règle s’applique aux situations de conflit armé tant international que non international.

S’agissant de l’interdiction de discrimination dans la délivrance des soins, le Code international d’éthique médicale dispose pour sa part que « le médecin ne devra pas se laisser influencer dans son jugement par un profit personnel ou une discrimination injuste », qu’il « devra toujours avoir à l’esprit son obligation de respecter la vie humaine » et « considérer les soins d’urgence comme un devoir humanitaire à moins d’avoir la certitude que d’autres sont prêts et capables d’apporter des soins ». Ce code n’est pas contraignant en tant que tel pour les États, mais sa valeur juridique en période de conflit armé est confirmée par l’obligation de respecter l’éthique médicale, prévue par les Conventions de Genève et leurs Protocoles additionnels.

Interdictions et infractions graves du droit humanitaire

Le droit humanitaire interdit formellement certains actes qualifiés d’infractions graves ou de crimes de guerre, passibles de poursuites pénales internationales. Sont inclus dans cette catégorie : l’homicide intentionnel, la torture ou les traitements inhumains, y compris les expériences biologiques, le fait de porter des atteintes graves à l’intégrité physique ou à la santé, commis contre des personnes protégées dont les malades et les blessés (GI art. 50). L’article 3 commun aux quatre Conventions de Genève interdit également les atteintes à la vie et à l’intégrité corporelle, notamment le meurtre sous toute ses formes, les mutilations, les traitements cruels, la torture et les supplices mais aussi les atteintes à la dignité des personnes vis-à-vis entre autres des personnes malades et blessées. Les violationsde l’article 3 commun sont reconnues par la jurisprudence internationale comme des infractions graves du droit humanitaire. L’omission délibérée de soins a été rajoutée en 1977 à la liste des infractions graves par le Protocole additionnel I aux Conventions de Genève. Son article 11 prévoit :

  • § 1 : « La santé et l’intégrité physique ou mentale des personnes au pouvoir de la partie adverse ou internées, détenues ou d’une autre manière privées de liberté en raison d’une situation de conflit ne doivent être compromises par aucun acte ni par aucune omission injustifiés. En conséquence, il est interdit de soumettre les personnes visées au présent article à un acte médical qui ne serait pas motivé par leur état de santé et qui ne serait pas conforme aux normes médicales généralement reconnues que la partie responsable de l’acte appliquerait dans des circonstances médicales analogues à ses propres ressortissants jouissant de leur liberté. »
  • § 2 : « Il est en particulier interdit de pratiquer sur ces personnes, même avec leur consentement :
  1. des mutilations physiques ;
  2. des expériences médicales ou scientifiques ;
  3. des prélèvements de tissus ou d’organes pour des transplantations sauf si ces actes sont justifiés dans les conditions prévues au § 1. »
  • § 3 « Il ne peut être dérogé à ces interdictions que lorsqu’il s’agit de dons de sang en vue de transfusion ou de peau destinés à des greffes, à la condition que ces dons soient volontaires et ne résultent pas de mesures de coercition ou de persuasion et qu’ils soient destinés à des fins thérapeutiques dans des conditions compatibles avec les normes médicales généralement reconnues et avec les contrôles effectués dans l’intérêt tant du donneur que du receveur.
  • Tout acte ou omission volontaire qui met gravement en danger la santé ou l’intégrité physiques ou mentales de toute personne au pouvoir d’une partie autre que celle dont elle dépend, et qui soit contrevient à l’une des interdictions énoncées aux § 1 et 2, soit ne respecte pas les conditions du § 3, constitue une infraction grave au présent protocole. »

Ces interdictions, comme l’impératif de protection des malades et des blessés, font aujourd’hui partie du droit international humanitaire coutumier. Les règles 90 à 92 de l’étude sur les règles de DIH coutumier énoncent des interdictions absolues au titre des garanties de la mission médicale dans les situations de conflit armé international et non international

La règle 90 confirme l’interdiction de la torture, des traitements cruels ou inhumains et des atteintes à la dignité de la personne, notamment les traitements humiliants et dégradants. La règle 92 interdit les mutilations, les expériences médicales ou scientifiques ou tout autre acte médical qui ne serait pas motivé par l’état de la personne et qui ne serait pas conforme aux normes généralement reconnues. La règle 91 interdit également les châtiments corporels dans les situations de conflit armés internationaux et non internationaux y compris en tant que sanction pénale appliquée par les autorités étatiques ou des groupes armés non étatiques en cas d’occupation ou de contrôle militaire sur un territoire et despersonnes. La double interdiction des règles 91 et 92 oblige les médecins à refuser toute participation à l’administration de châtiments corporels au titre de sanction pénale en période de conflit armé.

Crime de guerre-Crime contre l’humanité .

Protection de l’indépendance du médecin et de son action

Le droit international humanitaire pose des règles claires en ce qui concerne la protection de l’indépendance des médecins. Cette indépendance est capitale et leur donne la capacité de défendre leur éthique médicale face aux pressions extérieures.

  • Le personnel sanitaire et religieux sera respecté et protégé. Il recevra toute l’aide disponible dans l’exercice de ses fonctions et ne sera pas astreint à des tâches incompatibles avec sa mission humanitaire (GPI art. 15 ; GPII art. 9.1). Les règles 25 et 28 de l’étude sur les règles de droit humanitaire coutumier réaffirment cette obligation de respecter le personnel et les unités sanitaires dans tous les types de conflits armés.
  • Il ne sera pas exigé du personnel sanitaire que sa mission s’accomplisse en priorité au profit de qui que ce soit, sauf pour des raisons médicales (GPII art. 9.2).
  • Nul ne sera puni pour avoir exercé une activité de caractère médical conforme à la déontologie, quelles qu’aient été les circonstances ou les bénéficiaires de cette activité (GPI art. 16.1 ; GPII art. 10.1).
  • Les personnes exerçant une activité de caractère médical ne pourront être contraintes ni d’accomplir des actes ou d’effectuer des travaux contraires à la déontologie ou aux autres règles médicales qui protègent les blessés et les malades, ou aux autres dispositions du droit international, ni de s’abstenir d’accomplir des actes exigés par ces règles ou dispositions (GPI art. 16.2 ; GPII art. 10.2).

La règle 26 de l’étude sur les règles de DIH coutumier confirme ces deux dernières dispositions en affirmant qu’« il est interdit de punir une personne pour avoir accompli des tâches médicales conformes à la déontologie ou de contraindre une personne exerçant une activité de caractère médical à accomplir des actes contraires à la déontologie ».

Secret médical renforcé

Le secret médical est un enjeu primordial de la protection des patients dans les situations de conflit et de détention. Le principe du secret médical peut être limité en temps normal par les obligations médico-légales existantes dans le droit national concernant la notification aux autorités publiques de certaines pathologies contagieuses et de certains cas de patients victimes de violence. Les dispositions du droit humanitaire et notamment leur référence aux principes éthiques permettent de faire primer le principe du secret sur les éventuelles limitations qui ne peuvent être justifiées que dans l’intérêt du patient.

Même pour la répression des crimes les plus graves, la Cour pénale internationale protège le secret médical et déclare irrecevables les informations obtenues en violation du secret professionnel, sauf si le patient y consent (RPP, Règle 73).

  • Le serment d’Hippocrate assignait déjà le médecin au secret de son art : « Tout ce que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l’exercice de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je le tairai et le considérerai comme un secret. »
  • Dans les situations de troubles ou de conflit, le secret médical doit s’appliquer de façon absolue et stricte entre le personnel soignant et les malades ou blessés.
  • Le droit international humanitaire interdit la levée du secret médical concernant des patients vis-à-vis d’autorités appartenant à la partie adverse au conflit. Il limite les possibilités de restrictions du secret médical découlant des lois nationales. Il prévoit que les règles déontologiques imposant le secret médical priment sur les obligations contraires du droit national. Le médecin ne pourra donc jamais transmettre des informations si cette transmission risque de nuire au patient.
  • Il interdit toute sanction contre un médecin qui respecterait l’éthique médicale et qui refuserait de lever le secret médical.
  • La tendance actuelle du droit international est de clarifier les dilemmes entre l’éthique médicale et la loi en reconnaissant l’existence d’une interdiction éthique absolue de lever le secret médical si cela doit nuire au patient.

Dans les situations de conflit armé international, le droit international humanitaire pose un principe absolu de respect du secret médical vis-à-vis de la partie adverse au conflit. Il prévoit qu’aucune personne exerçant une activité médicale ne doit être contrainte de donner à quiconque appartenant soit à une partie adverse, soit à la même partie qu’elle, sauf dans les cas prévus par la loi de cette dernière, des renseignements concernant les blessés et les malades qu’elle soigne ou qu’elle a soignés, si elle estime que de tels renseignements peuvent porter préjudice à ceux-ci ou à leur famille. Cette disposition ne prévoit qu’une exception, qui doit impérativement être prévue par une loi et qui ne peut être invoquée par une partie au conflit que vis-à-vis des blessés et malades qui sont ses citoyens nationaux. Comme toute exception, cette disposition doit en outre être interprétée de façon restrictive. En cas de doute sur le lien entre cette partie au conflit et les malades et blessés concernés, elle ne peut pas être appliquée. La seule exception au secret médical, acceptée par le même article du Protocole additionnel I concerne le respect des règlements régissant la notification obligatoire des maladies transmissibles (GPI art. 16.3).

Dans les situations de conflits internes, il y a un déséquilibre légal entre les deux parties au conflit. Le droit humanitaire rappelle cependant que seule la loi peut limiter le principe du secret médical. Le Protocole additionnel II précise que « les obligations professionnelles des personnes exerçant des activités de caractère médical, quant aux renseignements qu’elles pourraient obtenir sur les blessés et les malades soignés par elles, devront être respectées sous réserve de la législation nationale » (GPII art. 10.3). Il affirme également que, « sous réserve de la législation nationale, aucune personne exerçant des activités de caractère médical ne pourra être sanctionnée de quelque manière que ce soit pour avoir refusé ou s’être abstenue de donner des renseignements concernant les blessés et les malades qu’elle soigne ou qu’elle a soignés » (GPII art. 10.4).

Malgré la complexité de la rédaction de ces dispositions relatives au secret médical, le droit humanitaire permet néanmoins de faire prévaloir l’éthique médicale surla loi nationale dans tous les types de conflits armés. En effet, dans les cas où la loi nationale et l’éthique médicale s’opposent, le droit humanitaire prévoit que le médecin ne peut pas être sanctionné pour avoir agi conformément à la déontologie, quels qu’aient été les circonstances ou les bénéficiaires de son activité médicale (GPI art. 16.1 ; GPII art. 10.1).

Les règles d’éthique médicale concernant la torture et les soins des personnes détenues

La participation active ou passive du personnel médical à la pratique de la torture et des mauvais traitements sur les personnes détenues ou privées de liberté est une pratique mise en évidence dans de très nombreuses situations. Cette participation accroît le sentiment d’impuissance et d’effroi de la victime et augmente donc l’efficacité de la torture dans son objectif de détruire toute capacité de résistance physique ou morale chez un individu ou un groupe et de faire durer la souffrance sans causer la mort. Des règles éthiques spécifiques ont été développées pour limiter l’exposition du personnel de santé aux injonctions des forces de sécurité en charge de l’interrogatoire des personnes détenues et pour renforcer sa prise de conscience de la gravité de ces pratiques. Il ressort de nombreuses études que le personnel de santé est mal équipé sur le plan professionnel et psychosociologique pour refuser sa coopération à des autorités et pratiques considérées comme dépassant sa sphère de responsabilité directe. Certains considèrent qu’ils ne sont pas dans une relation thérapeutique avec le patient mais dans une relation technique avec des autorités et que par conséquent les règles éthiques traditionnelles ne sont pas en jeu dans ces pratiques. La participation des médecins aux interrogatoires et mauvais traitements peut prendre des formes multiples et le plus souvent indirectes. Cette participation peut inclure la supervision, l’observation, l’assistance, la transmission d’informations médicales sur la vulnérabilité d’une personne, l’administration de substances non justifiées par l’état médical et sans consentement du patient, la falsification de rapports médicaux ou de certificats de décès ou encore des soins permettant que la torture puisse continuer. Il était donc nécessaire de préciser les règles concernant la participation active et passive de ce personnel à la torture et de cadrer le contenu éthique de ses obligations vis-à-vis des patients détenus.

L’ONU a procédé en 1982 à la codification des principes d’éthique médicale pour les situations de détention. Ces règles visent particulièrement à éviter la complicité active ou passive des médecins dans les mauvais traitements et la torture des personnes détenues. Ils complètent les règles définies par les Conventions de Genève pour l’exercice de la mission médicale vis-à-vis des prisonniers et autres personnes privées de liberté en période de conflit. Ils s’ajoutent également aux règles minima pour le traitement des détenus adoptés en 1977 par les Nations unies (résolution 2076 LXII du 13 mai 1977) qui contenaient déjà un certain nombre de règles relatives au droit aux soins et à l’exercice de la mission médicale dans les lieux dedétention. Mais ces règles s’adressaient principalement aux États et ne définissaient pas les contours de l’éthique médicale et la responsabilité personnelle du personnel de santé dans ces violations.

Détention .

Les principes d’éthique médicale applicables au personnel de santé et en particulier aux médecins, dans la protection des prisonniers et des détenus contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants

Ils ont été adoptés par l’Assemblée générale des Nations unies par consensus le 18 décembre 1982 (résolution 37/194).

Ces principes vont au-delà des principes de déontologie médicale fixés par le code de Nuremberg en 1947, qui se limitait à la réglementation des expériences médicales pratiquées sur les détenus. Ils complètent les règles relatives à l’exercice de la mission médicale dans les situations de conflit, qui interdisent la participation active ou passive des médecins à des actes de torture, de traitements cruels, inhumains ou dégradants sur des personnes détenues, et qui leur donnent une force de convention internationale. Ils renforcent les règles générales d’éthique médicale en les adaptant aux risques particuliers relatifs aux personnes détenues.

  • Ils énoncent 6 principes fondamentaux auxquels aucune dérogation n’est autorisée quelles que que soient les circonstances et notamment pour des motifs d’ordre public (principe 6).
  • Ils détaillent la règle de non-discrimination et d’égalité de traitement médical, quelle que soit la condition des personnes concernées par ces soins. Le personnel médical n’est donc pas autorisé à modifier ses règles normales d’exercice médical en fonction du statut des patients : « Les membres du personnel de santé, en particulier les médecins, chargés de dispenser des soins médicaux aux prisonniers et aux détenus sont tenus d’assurer la protection de leur santé physique et mentale, et, en cas de maladie, de leur dispenser un traitement de la même qualité et répondant aux mêmes normes que celui dont bénéficient les personnes qui ne sont pas emprisonnées ou détenues » (principe 1).
  • Ils précisent le contenu de la responsabilité personnelle du soignant dans la participation active ou passive aux mauvais traitements. Ils affirment que la complicité passive du médecin dans la torture et les mauvais traitements est acquise dès l’instant où le rôle du personnel médical poursuit un autre objectif que celui d’évaluer, de protéger ou d’améliorer la santé physique ou mentale des individus concernés. « Il y a violation flagrante de l’éthique médicale et délit au regard des instruments internationaux applicables si des membres du personnel de santé, en particulier des médecins, se livrent, activement ou passivement, à des actes par lesquels ils se rendent coauteurs, complices ou instigateurs de tortures et autres traitements cruels, inhumains ou dégradants ou qui constituent une tentative de perpétration » (principe 2). Par ailleurs, « il y a violation de l’éthique médicale si les membres du personnel de santé, en particulier des médecins, ont avec des prisonniers ou des détenus des relations d’ordre professionnel qui n’ont pas uniquement pour objet d’évaluer, de protéger ou d’améliorer leur santé physique et mentale » (principe 3). Il y a violation de l’éthique médicale si des membres du personnel de santé et en particulier des médecins : a) font usage de leurs connaissances et de leurs compétences pour aider à soumettre des prisonniers ou détenus à un interrogatoire qui risque d’avoir des effets néfastes sur la santé physique ou mentale ou sur l’état physique ou mental desdits prisonniers ou détenus et qui n’est pas conforme aux instruments internationaux pertinents ; b) certifient, ou contribuent à ce qu’il soit certifié, que des prisonniers ou des détenus sont aptes à subir une forme quelconque de traitement ou de châtiment qui peut avoir des effets néfastes sur leur santé physique ou mentale et qui n’est pas conforme aux instruments internationaux pertinents, ou participent, de quelque manière que ce soit, à un tel traitement ou châtiment non conforme aux instruments internationaux pertinents (principe 4). En outre, « il y a violation de l’éthique médicale si des membres du personnel de santé, en particulier des médecins, participent, de quelque manière que ce soit, à la contention de prisonniers ou de détenus, à moins que celle-ci ne soit jugée, sur la base de critères purement médicaux, nécessaire pour la protection de la santé physique ou mentale ou pour la sécurité du prisonnier ou du détenu lui-même, des autres prisonniers ou détenus, ou de ses gardiens et ne présente aucun danger pour sa santé physique et mentale » (principe 5).

Le Manuel pour enquêter efficacement sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants

Sous le nom de Protocole d’Istanbul, ce manuel adopté en 2004 par les Nations unies fournit des principes directeurs de gestion des dilemmes éthiques que connaissent les professionnels de santé confrontés à la torture et aux mauvais traitements. Il rappelle aussi utilement les obligations des médecins dans la documentation de la torture et des mauvais traitements ainsi que l’interdiction de toute participation dans ce type de traitements.

Éthique de la relation thérapeutiqueLe manuel confirme que la seule relation éthique entre un prisonnier et un professionnel de santé est celle dont le but est d’évaluer, de protéger et d’améliorer la santé du prisonnier. L’évaluation de la santé d’un prisonnier dans le but de faciliter une punition ou la torture est donc clairement en violation de l’éthique professionnelle médicale. Toutes les activités destinées à évaluer la capacité d’un individu à supporter les mauvais traitements, les activités de soins ou de réanimation destinées à permettre la poursuite de ces mauvais traitements, mais aussi le fait de prodiguer des soins avant ou juste après des actes de torture à la demande de personnes vraisemblablement responsables de ces actes, ainsi que toute transmission d’informations médicales aux tortionnaires, entrent dans la définition de la participation du médecin à la torture.

Ce document rappelle les trois obligations fondamentales du médecin : i) fournir des soins de façon compassionnelle en considérant uniquement l’intérêt supérieur du patient ; ii) respecter le consentement éclairé du patient dans son appréciationde ce qui constitue l’intérêt supérieur du patient ; et iii) la confidentialité vis-à-vis de son patient pour garantir le fait de ne pas lui nuire.

Le manuel énonce les dilemmes liés aux obligations du personnel de santé vis-à-vis du patient d’une part et de la société d’autre part et fournit des principes directeurs de gestion de ces dilemmes éthiques.

Gestion éthique des obligations duelles du personnel de santéLe manuel constate que les médecins peuvent fréquemment se retrouver face à une double obligation contradictoire, qu’ils doivent arbitrer au regard de principes éthiques. Il cite par exemple la tension et la contradiction qui peuvent apparaitre dans certaines situations entre le devoir de fournir des soins et le devoir de ne pas participer aux mauvais traitements, mais aussi entre le secret médical dû au patient et l’obligation de rapporter des informations médicales aux autorités.

Il précise les principes directeurs qui doivent servir à la gestion de ces obligations duelles par le personnel de santé. Il s’agit de principes éthiques supérieurs permettant de guider et de cadrer la résolution des dilemmes éthiques qui apparaissent dans certaines situations telles que la torture ou les mauvais traitements.

  • Le manuel affirme que l’interdiction absolue de porter préjudice au patient est le seul critère éthique de gestion des dilemmes relatifs à la levée ou au maintien du secret médical.

Il précise que quand le dilemme se situe entre une obligation éthique et une obligation légale telle que l’obligation de révéler des informations confidentielles sur un patient, c’est la règle d’éthique médicale qui doit toujours prévaloir. Par contre, quand le dilemme se situe entre deux règles éthiques différentes, le principe supérieur qui doit toujours prévaloir est celui qui consiste à éviter tout préjudice ou danger pour le patient. Cela est manifeste dans l’obligation pour le médecin de soigner un patient en respectant le secret médical mais aussi de protéger un patient victime de mauvais traitements en alertant les autorités sur sa situation et en révélant des informations confidentielles. Le manuel rappelle que le médecin ne doit jamais fonder sa décision éthique sur la seule obéissance à une obligation légale. Afin de prendre sa décision, il doit évaluer le risque qu’il fait courir au patient et à d’autres en alertant les autorités sur des abus commis dans des lieux placés sous leur contrôle. Cela inclut notamment les pressions et actions des autorités pour obtenir les informations et dossiers médicaux personnels des patients concernés, ou pour limiter l’autonomie des médecins et l’accès aux soins pour ces patients. Ce faisant, le manuel réaffirme la suprématie du principe éthique de confidentialité sur toutes autres obligations légales de notification ou de levée du secret médical.

  • Concernant les dilemmes liés à la nature de la relation entre le médecin et le patient, le manuel précise que chaque fois qu’un médecin n’intervient pas à la demande du patient ou dans le cadre d’une relation thérapeutique guidée par l’intérêt supérieur du patient, il doit informer le patient de la nature de sa mission et de ses contraintes notamment en matière de confidentialité. Il doit préciser le motif de l’examen ou du traitement qu’il effectue. Le patient est libre de consentir ou non.

Quand le médecin intervient à la demande d’un tiers, administration pénitentiaire ou acteur militaire ou de sécurité, le médecin doit refuser de respecter touteconsigne qui pourrait porter atteinte à la santé physique ou morale du patient. Il doit aussi s’assurer que le patient a toujours accès aux soins nécessaires et qu’aucun chantage ne puisse être effectué sur l’accès aux soins appropriés dans un lieu de détention. Il doit également défendre l’indépendance de ses diagnostics et de ses décisions médicales. Il doit enfin s’assurer que la confidentialité des informations médicales recueillies dans le cadre de son travail ne sera pas rompue sans information/accord du patient.

Recours et sanction des violations de l’éthique médicale

Certaines violations de l’éthique médicale sont aujourd’hui reconnues comme des infractions pénales nationales et internationales, couvertes par l’interdiction de participation et de complicité dans les actes de torture ou des crimes de guerre et crimes contre l’humanité. Les Protocoles additionnels aux Conventions de Genève ont d’ailleurs étendu la liste des infractions graves du droit humanitaire aux actes et omissions affectant délibérément l’état de santé des personnes protégées en cas de conflit armé (GPI art. 11.4, GPII art 5.2.e). Ces actions pénales peuvent donner lieu à des actions en justice devant les tribunaux nationaux ou étrangers si l’accusé se trouve dans un autre pays, en application du principe de compétence universelle prévu par la Convention internationale contre la torture (art. 2 et 5) et par les Conventions de Genève (GI-IV art. 49, 50, 129, 146 et GPI art. 85.1). La compétence de la Cour pénale internationale peut aussi être envisagée selon les cas.

Il est également possible de poursuivre les auteurs de violations des règles d’éthique médicale devant les instances disciplinaires professionnelles nationales (Conseils de l’ordre des médecins). Ces instances disciplinaires ne peuvent pas prononcer de sanctions pénales mais peuvent révoquer le droit d’exercer la médecine au praticien concerné. Il ne s’agit pas là de punir le coupable mais de protéger la société des agissements contraires aux bons usages professionnels. Toutefois, dans des cas impliquant la participation de personnel médical à des pratiques étatiques abusives telles que les mauvais traitements ou l’usage de la torture contre des détenus, les instances disciplinaires professionnelles ont tendance à considérer qu’il s’agit d’un problème politique plutôt qu’éthique et qu’il doit donc être traité devant des instances judiciaires nationales. C’est en tout cas ce qu’a décidé en 2005 le Conseil de l’ordre des médecins de Californie, qui a refusé d’examiner le cas d’un médecin responsable du traitement des détenus de Guantanamo. Le problème avait déjà été posé de façon antérieure concernant le caractère éthique ou non éthique de la participation des médecins dans l’application de la peine de mort par injection létale. Sur ce dernier point, toutefois, le problème d’éthique médicale est déconnecté de la question pénale de la participation à la torture puisque la définition contenue dans la Convention contre la torture exclut expressément les souffrances découlant de l’application d’une sanction pénale prononcée par un tribunal régulier. Face à la difficulté pour les associations médicales nationales de se saisir de cette question particulière de la participation des médecins aux mauvais traitements et à la torture sur lesdétenus, il a été proposé que cette fonction soit donnée à une instance professionnelle internationale telle que l’Association médicale mondiale ou de créer une nouvelle entité. Cela n’affaiblirait nullement la compétence pénale nationale ou internationale qui reste aujourd’hui largement virtuelle sur ces questions, mais permettrait au contraire de stimuler la réflexion et les prises de position éthiques au sein du milieu médical particulièrement concerné.

Contacts

Association médicale mondiale : http://www.wma.net/fr/10home/index.html

Association psychiatrique mondiale : http://www.wpanet.org/

Conseil international des infirmières : http://www.icn.ch/fr/about-icn/code-deontologique-du-cii/

Organisation islamique pour les sciences médicales : http://www.islamset.com/ioms/main.html

Federation of Islamic Medical Associations : http://fimaweb.net/cms/

Commonwealth Medical Association : http://www.sci-tech-soc.org/CMA.html

Pour en savoir plus

Almeras P., Pequignot H., La Déontologie médicale , Litec, Paris, 1996.

Ambroselli C., L’Éthique médicale , « Que sais-je ? », Paris, 1998, 127 p.

Amnesty International , Codes d’éthique et déclarations concernant les professions médicales (recueil de textes déontologiques), Amnesty International, Paris, 1992, 124 p. ( http://web.amnesty.org/pages/health-ethicsindex-eng ).

Association médicale mondiale , Code international d’éthique médicale, 2006. Disponible en ligne : http://www.wma.net/fr/30publications/10policies/c8/index.html.pdf?print-media-type&footer-right=[page]/[toPage ]

Association médicale mondiale , Manuel d’éthique médicale, 2009 (2eéd.). Disponible en ligne : http://www.wma.net/fr/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_fr.pdf

Baccino Astrada A., Manuel des droits et des devoirs du personnel sanitaire lors des conflits armés , CICR, Genève, 1982.

Code islamique d’éthique médicale, disponible en ligne sur : http://www.islamset.com/ethics/code/index.html

« Ensemble de règles minima pour le traitement des détenus », adopté par le premier Congrès des Nations unies pour la prévention du crime et le traitement des délinquants, tenu à Genève en 1955 et approuvé par le Conseil économique et social dans ses résolutions 663 C (XXIV) du 31 juillet 1957 et 2076 (LXII) du 13 mai 1977. Disponible en ligne : http://www2.ohchr.org/french/law/detenus.htm

Grodin M. et Annas G., « Physicians and torture : Lessons from the Nazi doctors », Revue internationale de la Croix-Rouge, vol. 89, n° 867, septembre 2007. Disponible en ligne : http://www.icrc.org/eng/assets/files/other/irrc-867-grodin.pdf

Marange V., Médecins tortionnaires, médecins résistants , La Découverte, Paris, 1989.

Miles S. H., « Abu Ghraib : its legacy for military medicine », The Lancet , vol. 364, n° 9435, p. 725-9, août 2004.

O’dwyer de Macedo H., « Le psychanalyste sous la terreur », Matrice, 2001, 364 p.

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